[상해보험금 통지의무위반여부]중학생이 체육대학에 진학하여 태권도 선수로 활동중 우측 외과골 인대가 손상되어 상해보험금을 청구한 경우 체육대학교 진학사실 미고지가 계약 후 알릴 의무 위반에 해당되는지 여부

[상해보험금 통지의무위반여부]중학생이 체육대학에 진학하여 태권도 선수로 활동중 우측 외과골 인대가 손상되어 상해보험금을 청구한 경우 체육대학교 진학사실 미고지가 계약 후 알릴 의무 위반에 해당되는지 여부

[인용] 단순히 체육대학교 입학 사실만으로 위험의 정도가 현저하게 증가된다는 것은 일반인 입장에서는 알 수 없는 것이므로 체육대학교에 입학하는 경우 이를 보험회사에 알려야 한다고 피신청인이 설명해 주지 않는 이상 신청인과 피보험자가 위험의 현저한 변경 또는 증가에 해당된다는 것까지 알았다고 볼 수 없어 계약 후 알릴의무를 위반하였다고 인정하기 어려움(금융감독원 분쟁조정사례 2016.4.12. 조정번호 제2016-8호).

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

가. 사실관계

신청인은 2011.10.5. 신청인의 子 A를 피보험자로 하여 피신청인과 〇〇보험계약을 체결하였음. 보험계약체결 당시 중학생이던 A는 이후 체육대학에 진학하게 되었고 태권도 선수로 활동하였는데, 2015.5.1. 운동 중 우측 외과골 인대가 손상되었음. 이에 신청인이 관련 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 A가 〇〇대학교 태권도 선수임을 확인한 후 2015.8.25. 신청인에게 직업급수 요율 변경에 따른 보험금 삭감 지급을 안내함. 한편, 피신청인은 같은해 9. 18. 계약후 알릴의무 위반에 대하여 2015.9.25.까지 직업급수 변경(중학생 : 1급 → 체육대학교 학생 : 3급)에 따른 계약 변경(상해담보 삭제) 미동의시 계약이 해지됨을 서면으로 안내하였으나, 신청인이 상해 담보 삭제에 동의하지 않자015.9.25. 본건 보험계약을 해지함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

보험계약 체결 당시 보험설계사로부터 중학생이었던 피보험자가 체육대학교에 진학하는 경우 직업 또는 직무가 변경되는 경우에 해당되어 이를 회사에 알려야 한다는 설명을 듣지 못하였음에도, 피신청인이 보험금을 삭감 지급하고 보장내용을 축소하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

당해 보험약관에서는 보험계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경한 경우 지체없이 회사에 알리도록 정하고 있음에도 신청인이 이를 알리지 않았으므로 변경된 직업 급수를 적용하여 보험금을 삭감하고, 보험계약을 해지한 것은 타당함.

다. 위원회의 판단

(1) 관련 법령 등

<◯◯보험 보통보험약관>

제21조(약관교부 및 설명의무) 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보완용 청약서를 드립니다.

제27조(상해보험계약 후 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경 (자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제28조(알릴의무 위반의 효과) 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중대한 과실로 제26조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

② 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제27조(상해보험계약 후 알릴의무) 제 1항에서 정한 계약후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때

<상법>

제638조의3(보험약관의 교부·설명 의무) ① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.

제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지) ① 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다. 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.

② 보험자가 제1항의 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다

<약관의 규제에 관한 법률>

제3조(약관의 작성 및 설명의무 등) ③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만, 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.

(2) 쟁점에 대한 검토

피신청인은 당해 보험약관에서 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약 후 직업 또는 직무가 변경된 경우에는 지체없이 회사에 알리도록 정하고 있음에도 신청인이 이를 알리지 않아 계약 후 알릴의무를 위반하였다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 이를 인정하기 어려움.

당해 보험약관은 상법 제652조 제1항에서 정하고 있는 ‘사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된’ 경우에 해당하는 사유들을 개별적으로 규정하는 조항으로서 보험기간 중 직업‧직무의 변경으로 사고 발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가하는 경우에 한하여 통지의무를 부과하는 규정이라고 해석되어야 하며, 상법 제652조상 ‘위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때’란 특정한 상태의 변경이 있음을 아는 것만으로는 부족하고 그 상태의 변경이 사고발생의 현저한 변경‧증가에 해당된다는 것까지 안 때를 의미하므로(대법원 2014.7.24. 선고 2012다62318 판결)

체육대학교에 재학하는 경우 일반인에 비해 상해 위험성이 높다는 사실을 신청인과 피보험자가 알았다는 사실만으로는 부족하고 그 위험의 정도가 현저한 변경․증가에 해당되는 것까지 알아야 하나, 단순히 체육대학교에 재학하는 사실만으로는 그 위험의 정도가 현저하게 증가된다는 것은 보통 일반인 입장에서 알 수 없는 것이므로 체육대학교에 입학하는 경우 이를 보험회사에 알려야 한다고 피신청인이 설명해 주지 않는 이상 신청인과 피보험자가 위험의 현저한 변경 또는 증가에 해당된다는 것까지 알았다고 볼 수 없어 계약 후 알릴의무를 위반하였다고 인정하기 어려움.

한편, 직업․직무 변경 등으로 인한 위험증가 사실의 알릴 의무가 상법 제652조에서 정하고 있는 통지의무를 되풀이 하는 것에 불과하므로 보험계약 체결 당시 신청인에게 보험기간 중 체육대학교 등에 진학하는 경우 이를 보험회사에 알려야 할 의무가 있다는 사실은 설명의무 대상이 아니라는 피신청인의 주장을 살펴보면

보험회사는 당해 보험약관 제21조(약관 교부 및 설명의무), 상법 제638조의3(보험계약의 교부․명시의무) 및 ｢약관의 규제에 관한 법률｣ 제3조(약관의 명시․설명의무)에 따라 보험계약자에게 약관의 중요한 내용에 대하여 명시․설명의무를 부담하고 이를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없음.

당해 보험약관에서 정하고 있는 ‘계약 후 알릴의무’는 보험금의 삭감 및 지급거절, 보험료의 증액, 보험계약 해지 등 보험계약자가 불이익을 받을 수 있는 사항으로 보험계약시 보험회사가 보험계약자 등에게 알려야 할 중요한 내용이라 할 것이므로 설명의무가 면제된다고 볼 수는 없을 것임.

아울러 신청인에게 보험약관 및 청약서를 전달하면서 직업 또는 직무 변경시 보험회사에 통지해야 한다는 사실을 신청인에게 설명하였다는 피신청인의 주장을 살펴보면

이 건 당해 보험약관, 청약서 및 상품설명서에는 체육대학교 등에 진학하는 것이 직업 또는 직무변경에 해당된다는 사실을 보험계약자 등이 알 수 있는 구체적인 예시 또는 설명자료가 없으며

피신청인이 직업 또는 직무 변경에 대한 계약 후 알릴의무 위반을 주장 하는 직업분류표나 상해급수에 따른 직업분류 코드가 보험계약 체결 당시 신청인에게 교부․설명되지 않았음은 물론 이 건 보험계약을 모집한 보험설계사, 보험설계사가 소속된 보험대리점 및 피신청인은 당해 보험계약 체결 당시 신청인에게 피보험자가 체육대학교 등에 진학할 경우 이를 보험회사에게 알려야 한다는 내용을 설명하였음을 입증하지 못하고 있어 피 신청인의 주장은 인정하기 어려움.

라. 결 론

그렇다면, 피신청인은 계약 후 알릴의무 위반을 이유로 삭감한 상해 보험금 전액을 신청인에게 지급할 책임이 있으며, 보험계약을 원상회복함이 타당하다 할 것임.