고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

   본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

초기에 응급실의 진료챠트와 진단서 입니다. 응급실챠트상 발에 걸려 넘어져 고관절부 통증 기록되어있고, 기왕병력으로 파킨슨병과 알츠하이머병이 기재되어 있습니다. 그리고 진단서에는 우측 대퇴골경부골절 분류기호:S72.090 상해로 진단되었고 인공관절치환술 시행한 것으로 기재되었습니다.

망인의 사망진단서입니다. 사망진단서상 직접사인은 심정지(심근경색 의증), 간접사인은 심부정맥혈전증(의증), 우측 고관절수술, 우측 고관절 대퇴골 경부골절, 그밖의 신체상황은 치매로 기록되어 있으며, 사망의 종류는 병사로 기재되어 있습니다. 사망진단서나 시체검안서가 '병사'로 기재된 경우 보험회사는 상해사망보험이나 재해사망보험은 '병사'이므로 사망보험금을 지급하지 않고 면책하게됩니다. 병사이므로 상해나 재해가 될 수 없으며 상해사망이나 재해사망 이라는 것을 피보험자측에서 입증하라고 합니다.  또한 진단의사선생님들 대부분이 병사나 외인사의 구별에 크게 관심을 두지 않으므로 확실한 외인사인 경우를 제외하고는 질병과 상해가 병합된 경우에도 '병사'로 기재하므로 상해사망보험금을 받으려는 피보험자측에서는 매우 불리하게 됩니다. 이러한 부분은 법의학 혹은 보험의학이나 배상의학분야이므로 환자의 치료를 목적으로 하는 의사선생님들은 이를 명백하게 관여도를 밝혀야할 의무는 없습니다. 보험분야에서 보험의학과 보험법률 전문가로서 신체손해사정사는 사람의 보험금관련 전문분야로 특화되어 있습니다.

모화재손해보험회사에서 받은 의료자문입니다. .... 제시된 자료를 모두 살피면 망인의 사망원인은 급성 심근경색으로 추정된다. 이는 사망전후로 특별히 검사를 시행한 것은 없으나 갑자기 의식을 잃고 쓰러진 후 급격한 임상경과를 보이며 사망한 것으로 보아 심혈관계 이상 특히 망인의 기왕증인 심장동맥병을 고려한다면 더욱 그러하다. 한편 사망진단서를 살피면 망인의 직접적인 사망원인을 '심정지(심근경색 의증)'이라고 기술하였으나 이의 선행사인으로 하지 심부정맥혈전증(의증), 우측 고관절수술이며, 사망의 종류를 결정하는 최초의 선행사인인 원사인을 우측 대퇴부경부골절로 기술하였다. 망인의 임상경과를 살피면 심근경색으로 추정하는 것은 합리적이라고 판단하나, 원사인을 우측 대퇴골 목뼈골절로 추정하는 의견에 대해서는 지지하기 곤란하다. 우선 원사인이란 직접사망에 이르게한 일련의 사건을 일으킨 질병이나 손상 또는 치명적 손상을 일으킨 사고나 폭력의 상황을 말한다. 망인에서 오른쪽 대퇴골 목골절에서 수술 그리고 아랫다리의 심부정맥혈전증으로 연결되는 인과관계는 의학적으로 충분히 합리적이나 심부정맥혈전증에서 심근경색으로 연결되는 인과관계에 있어 의학적으로 적확한 합리성을 인정하기는 어렵다. ....*.심부정맥혈전증은 오랜기간동안 침대에 누워있거나 외상을 입었거나 또는 혈전이 생기기 쉬운 여러 상황(악성종양을 가진 환자 등)에 처해 있을 때 하지의 정맥혈이 정체되어 심부의 정맥에 혈전이 생기는 것을 말한다. ....심부정맥혈전증은 하지의 정맥내에 생긴 혈전때문에 발생하는 질환이다. 떨어져 나온 피떡(색전이라 의학적으로 정의한다)이 우심방, 우심실을 거쳐 폐동맥으로 흘러가 폐동맥을 막으면 폐색전증을 유발할 수 있다.... 제시된 자료에서는 망인의 사망직전의 증상과 징후는 폐색전증에 부합하지 않는다. ...*.폐색전증의 증상이나 징후는 갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후이다. 호흡곤란 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐색전증을 암시한다. ... 요컨대 제출된 자료로는 사망원인에 대해 과학적이고 합리적인 근거를 가지고 추정한다면 심부정맥혈전증과 심근경색의 인과관계에 대한 의학적 사실과 근거를 인정하기는 매우 곤란하며 대퇴골골절의 원사인으로 인정할 수 없다고 본다...망인의 사망원인을 대퇴뼈골절이라고 판단하기는 곤란하다. 다만 대퇴뼈골절이라는 원인이 심근경색에 의한 사망이라는 결과에 영향을 미친 정도인 [관여도]는 와타나베 관여도 판정기준으로 10%-20%, 문국진 기준 관여도는 10-30%, 와카수기 등의 기준으로 관여도는 25%로 할 수 있으므로 망인의 사망에 이 사건 대퇴골뼈골절의 손상과 그에 따른 합병증이 관여한 정도는 20%정도로 봄이 상당하다...고 기술되어 있습니다. 기술내용상 합리적으로 보입니다. 하지만 중요한 누락요인이 있고, 보험에서의 인과관계는 명백한 경우를 제외하고는 의학적 인과관계만으로 볼수 없고 법적 인과관계를 고려해야 합니다.

제가 의료자문하여 받은 소견서 입니다. 본건과 같은 질병과 경합되어 수술후유증이나 수술합병증으로 사망한 경우에는 의료사고 관련 분쟁도 자주발생하기 때문에 소견서을 받기가 쉽지 않습니다. 어렵다 하지만  있는 사실을 확인해야 합니다.  본 건에서 문제가 된 심부정맥혈전증이나 급성 심근경색은 의증으로서 의료검사상 확인되지는 않았고 임상적 추정으로 판단한 것으로 확인되었습니다.

본 건의 손해사정결과 제출된 손해사정서에는 상해사고 100%로 상해사망보험금을 청구하였으며, 의뢰인에게만 제출된 손해사정의견서에는 기왕증인 알츠하이머치매, 협심증, 파킨슨병, 혈관성치매 고혈압 등 기왕증을 고려한 관여도의 적정성, 판례의 경향 등을 자세히 기술하여 의뢰인이 보험사와의 합의에 중요한 판단기준을 제공함으로서 보험회사 자문결과인 사고관여도 20%와는 전혀다른 의뢰인이 수긍할 만한 좋은 결과를 얻었습니다. 상해나 재해와 사망과의 인과관계는 병사나 기왕증 혹은 경미한 외부요인이 중요한 것이 아니고 사망을 유발하게 한 원인이 외부요인이면 외인사인 상해나 재해사망사고가 됩니다. 또한  모든 일반인 기준으로 볼것이 아니고 피보험자 개인을 기준으로 한 인과관계를 중시하므로  건강한 사람이 수술할 경우 수술후유증이나 수술합병증으로 사망할 확률이 없다고 하여 인과관계가 없다고 할 수 없는 것입니다. 사망원인이 의학적판단으로 사인미상이거나 병사라 하더라도 보험법적으로는 외인사로서 상해사망이나 재해사망이 될 수도  있습니다.  보험의학과 보험법률 전문가인 사망보험전문 신체손해사정사에게 반드시 문의하여 사망보험금권리를 찾으시길 바랍니다. 자살사망보험금 전문 신체손해사정사  文濟晟(010-5494-2267)

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

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