[고지의무위반 조건부보험계약해지]보험회사가 조사결과를 보고 받고서야 고지의무 위반 사실을 알게 되고, 이에 고지의무 위반을 이유로 일반상해후유장해 등 이 사건 보험계약의 일부 보장내용을 삭제하여 이 사건 보험계약을 계속 유지하는 데에 서면동의하지 아니하는 경우 2018. 3. 16.자로 보험계약을 해지한다는 의사를 통지한 사건, 부산지방법원 2020. 9. 17. 선고 2018가단10575 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 2017. 11. 22.경 피고와 사이에 피보험자 및 사망외 수익자를 원고, 보험기간을 2017. 11. 22.부터 20년, 가입금액을 뇌졸중진단비¹⁾ 5,000,000원, 뇌출혈진단비²⁾ 5,000,000원, 질병입원일당³⁾ 10,000원, 질병수술비 100,000원, 21대 질병수술비 Ⅱ⁴⁾ 400,000원, 질병입원형 실손의료비⁵⁾ 50,000,000원, 비급여주사료 실손의료비 2,500,000원으로 하는 'C보험'계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고는 2017. 12. 31. 자신의 집 화장실에서 쓰러진 상태로 발견되어 부산 서구 D에 있는 E병원에 후송된 후 뇌내출혈, 이완성 편마비, 파열되지 않은 대뇌동맥류 진단을 받고 혈종제거술을 받았고 그 때부터 2018. 1. 15.까지 위 병원에서 입원치료를 받았다(이하 '이 사건 보험사고'라 한다). 이후 원고는 위와 같은 진단명 등으로 2018. 1. 15.부터 2018. 1. 30.까지는 부산 사상구 F에 있는 G병원에서, 2018. 1. 30.부터 2018. 3. 30.까지는 부산 금정구 H에 있는 I한방병원에서 각 입원치료를 받았다.

다. 원고는 l한방병원에서 입원치료 중이던 2018. 3. 5. 좌측견관절 전위가 발견되어 정복술을 시행하였고, 2018. 4. 9.부터 2018. 4. 23.까지 부산 영도구 J에 있는 K병원에서 좌측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 이두박건 장건 부분파열로 입원치료를 받았다. 이후 원고는 2018. 5. 21.부터 부산 영도구 L에 있는 M요양병원에서 뇌내출혈, 이완성 편마비로 입원치료를 받고 있다.

라. 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 아래 표 기재와 같이 합계 10,255,949원의 보험금을 지급하였다.

[인정근거]

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증, 을 제3 내지 7호증(이하 가지번호 있는 것은 이를 포함한다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고

원고는 이 사건 보험사고의 발생으로 인하여 G병원, I한방병원, K병원, M요양병원에서 180일 이상 입원치료를 받았는바, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 ①질병입원형 실손의료비로 아래 표 기재와 같이 합계 6,791,460원, ② 질병입원일당으로 이미 지급받은 31일분을 제외한 나머지 1,490,000원[= (지급 한도 입원일수 180일 - 이미 지급받은 E병원 및 G병원의 입원일수 31일) × 입원일당 10,000원] 등 합계 8,281,460원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고

피고는 이 사건 보험사고로 원고가 G병원 및 I한방병원에서 각 입원치료를 받은 기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비 및 질병입원일당은 원고에게 모두 지급하였다. 또한 이 사건 보험계약은 원고의 고지의무 위반으로 인한 피고의 2018. 3. 6.자 조건부 계약해지의 의사표시에 대하여 적법하게 해지되었는바, 원고가 K병원 및 M요양병원에서 각 입원치료를 받은 기간 동안 발생하였다고 주장하는 질병입원형 실손의료비 및 질병입원일당은 이 사건 보험계약 해지 이후에 발생한 것이므로 원고에게 이를 지급할 의무가 없다.

3. 판단

가. 먼저, G병원 및 I한방병원 입원기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비에 관하여 보건대, 원고가 G병원 입원기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비로 구하는 ① 부분의 입원기간은 2018. 1. 15.부터 2018. 1. 21.까지로서 ② 부분의 입원기간인 2018. 1. 15.부터 2018. 1. 30.까지와 서로 중복될 뿐만 아니라, 을 제6, 7호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 원고에게 2018. 3. 6. E병원 및 G병원에서 입원치료를 받은 기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비로 특약에 따라 보상에서 제외되는 비급여 주사료 등을 제외한 합계 2,328,884원⁶⁾을, 2018. 9. 13. I한방병원에서 입원치료를 받은 기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비로 특약에 따라 보상에서 제외되는 비급여 주사료 등을 제외한 1,457,778원⁷⁾을 각 지급한 사실을 인정할 수 있다. 따라서 G병원 및 I한방병원 입원기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비는 이미 원고에게 모두 지급되었다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 결국 이유 없다.

나. 다음으로, K병원 및 M요양병원 입원기간 동안 발생한 질병입원형 실손의료비에 관하여 보건대, 을 제1 내지 4호증의 각 기재와 변론 전체의 기재에 의하면, 원고는 2013. 1. 15.부터 2013. 2. 16.까지 통영시 N에 있는 O정형외과의원에서 상세불명의 어깨병변으로 10일 가량 통원치료를 받았음에도 이 사건 보험계약 가입 당시 계약전 알릴 의무사항의 "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문에 "아니오"라고 답하여 위와 같은 사실을 피고에게 고지하지 아니한 사실, 원고가 이 사건 보험사고 발생에 따른 보험금을 청구하자, 피고는 2018. 2. 5. 주식회사 P에 원고의 고지의무 위반 여부 등에 대한 조사를 의뢰하였는데, 피고는 2018. 2. 20. 주식회사 P로부터 조사결과를 보고 받고서야 원고의 위와 같은 고지의무 위반 사실을 알게 된 사실, 이에 피고는 2018. 3. 6. 원고에게 위와 같은 고지의무 위반을 이유로 일반상해후유장해 등 이 사건 보험계약의 일부 보장내용을 삭제하여 이 사건 보험계약을 계속 유지하는 데에 서면동의하지 아니하는 경우 2018. 3. 16.자로 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사를 통지하였으나, 원고는 위 서면동의 기한일인 2018. 3. 15.까지 이에 대한 답변하지 아니한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약은 원고의 고지의무 위반에 따른 피고의 2018. 3. 6.자 조건부 계약해지의 의사표시에 의하여 2018. 3. 16.경 적법하게 해지되었다고 할 것이고, 원고는 이 사건 보험계약이 해지된 이후인 2018. 4. 9.부터 K병원 및 M요양병원에 입원하였으므로, 피고는 원고에게 그 입원기간 동안에 발생하는 질병입원형 실손의료비를 지급할 의무가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 결국 이유 없다.

다. 마지막으로, 질병입원일당에 관하여 보건대, 을 제7호증의 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 2018. 9. 13. 원고에게 I한방병원에 입원한 2018. 1. 30.부터 2018. 3. 30.까지 60일 동안 발생한 질병입원일당으로 G병원 입원기간과 중복되는 1일분⁸⁾의 입원일당 10,000원을 제외한 590,000원⁹⁾을 지급한 사실을 인정할 수 있다. 또한 원고가 이 사건 보험계약이 해지된 이후인 2018. 4. 9.부터 K병원 및 M요양병원에 입원한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 피고는 원고에게 그 입원기간에 해당하는 질병입원일당을 지급할 의무가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 결국 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.