[고지의무위반 과거5년간병력 미고지 질병사망보험금 10대질병]간경화로 사망한 사고에서 보험계약 체결일로부터 5년 이내에 간경변, 알코올성 간염 및 간경화증 등으로 입원 및 통원 치료를 받았음에도 청약서 해당항목에 '아니오'란에 표시하여 고지의무를 위반하였고, 고지의무 위반사실과 사망 간에 상당인과관계가 존재한다고 주장한 사건, 서울남부지방법원 2020. 8. 13. 선고 2019가단252008 판결 [보험금]

[고지의무위반 과거5년간병력 미고지 질병사망보험금 10대질병]간경화로 사망한 사고에서 보험계약 체결일로부터 5년 이내에 간경변, 알코올성 간염 및 간경화증 등으로 입원 및 통원 치료를 받았음에도 청약서 해당항목에 '아니오'란에 표시하여 고지의무를 위반하였고, 고지의무 위반사실과 사망 간에 상당인과관계가 존재한다고 주장한 사건, 서울남부지방법원 2020. 8. 13. 선고 2019가단252008 판결 [보험금]

사 건

2019가단252008 보험금

원고

A

소송대리인 법무법인

담당변호사

피고

B 주식회사

소송대리인 변호사

변론종결

2020. 7. 2.

판결선고

2020. 8. 13.

주문

1. 피고는 원고에게 150,000,000원과 이에 대하여 2018. 8. 14.부터 2020. 8. 13.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는 원고에게 150,000,000원과 이에 대하여 2018. 8. 9.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 원고의 청구에 관한 판단

가. 인정사실

1) 원고는 2015. 4. 9. 피보험자를 원고의 배우자인 C, 보험수익자를 원고, 보험기간을 2068. 4. 9.까지로 정하여 피고와 D계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하고 제1회 보험료를 납입하였다. 이 사건 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제1조는 피보험자가 보험기간 중에 진단 확정된 질병의 직접결과로써 사망한 경우에는 보험가입금액 150,000,000원을 사망보험금으로 보험수익자에게 지급하는 것으로 규정하고 있다.

2) C은 2017. 5. 9. 20:00경 서울 구로구 E 소재 F병원에서 간경화를 직접사인으로 하여 사망하였다(이하 C을 '망인'이라고 한다).

3) 이 사건 보험계약의 보통약관 제26조 제1항은 "피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다."라고 규정하고 있고, 제32조 제1항은 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 피고가 보험계약을 해지하는 경우에도 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 약정한 보험금을 지급한다는 취지로 규정하고 있으므로, 원고는 망인의 사망 후 보험료를 지급하지 않다가 보험료 미납을 이유로 해약신청을 하였고, 피고는 위 신청을 받아들여 2017. 8. 23. 이 사건 보험계약을 해약처리(위 보통약관 제32조 제1항에 따른 해지로 보인다)하였다.

4) 원고는 2018. 8. 8. 피고에게 이 사건 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제1조에 따른 보험금 150,000,000원의 지급을 청구하였는데, 위 보험계약 보통약관 제7조 제1항은 보험금 청구에 관한 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 신체손해에 관한 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있다.

[인정근거] 갑 제1호증 내지 갑 제7호증, 갑 제14호증, 갑 제15호증, 을 제1호증, 을 제5호증 내지 을 제9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 판단

위 인정사실에 의하면, 망인은 이 사건 보험계약에 따른 보험기간 중에 진단 확정된 질병인 간경화의 직접결과로써 사망하였다고 할 것이므로, 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 위 보험계약에 따른 보험금 150,000,000원을 지급할 의무가 있다. 따라서 피고는 원고에게 위 보험금 150,000,000원과 이에 대하여 위 보험계약 보통약관 제7조 제1항에 따라 원고의 보험금 청구일로부터 3영업일이 경과한 날의 다음날인 2018. 8. 14.부터(위 보험계약 보통약관 제7조 제3항은, 제1항의 신체손해에 관한 보험금 지급사유를 조사, 확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 등을 피보험자 또는 보험수익자에게 통지하는 것으로 규정하고 있으나, 이 사건에서 피고가 원고에게 보험금 지급예정일 등을 통지하였다고 볼 증거가 없다) 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 판결 선고일인 2020. 8. 13.까지는 민법에 의한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 의한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2. 피고의 주장에 대한 판단

가. 피고의 주장

망인은 이 사건 보험계약 체결일로부터 5년 이내인 2011. 6. 13.경부터 2012. 12.경까지 간경변, 알코올성 간염 및 간경화증 등으로 입원 및 통원 치료를 받았음에도 위 보험계약의 청약서에 첨부된 '계약전 알릴의무 사항' 중 해당 항목(특히 제4항과 제5항)의 '아니오'란에 표시함으로써 상법 제651조 및 위 보험계약 보통약관 제15조에 따른 고지의무를 위반하였고, 피고는 2019. 1. 30. 망인의 고지의무 위반 및 고지의무 위반과 망인의 사망 간에 상당인과관계가 존재한다는 사실을 알게 되어 같은 달 31. 망인의 고지의무 위반을 이유로 위 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제2조 제1항에 따른 면책통보를 하였으므로, 보험금을 지급할 책임을 면한다.

나. 판단

1) '계약전 알릴의무 사항' 제4항의 고지의무 위반에 관하여

갑 제4호증, 갑 제12호증, 을 제1호증 내지 을 제5호증의 각 기재에 의하면, 위 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관의 구체적인 내용은 별지 '2. 질병관련 특별약관' 기재와 같고, 망인은 2011. 6. 22.부터 같은 해 7. 2.까지 G병원에서 알코올성 간염으로 입원치료를 받은 사실, 그런데 망인이 이 사건 보험계약 청약서상 계약전 알릴의무사항 중 제4항의 질문사항인 "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위(입원, 수술, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)를 받은 사실이 있습니까?"에 대해 "아니오"라고 답변한 사실을 인정할 수 있으므로, 망인은 이 사건 보험계약 청약서상 계약전 알릴의무 사항 중 제4항에 관하여 고지의무를 위반하였다고 할 것이다.

그러나, 이 사건 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제2조 제1항은 "청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다."라고 규정하고 있고, 이 사건 보험계약의 청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병은 '계약전 알릴의무 사항' 제5항에서 규정하는 10대 질병{암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV보균}을 의미하는 것이라고 할 것인데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 참조), 망인이 2011. 6. 22.부터 같은 해 7. 2.까지 입원치료를 받은 질병인 알코올성 간염이 위 10대 질병에 해당한다고 볼 수 없으므로, 망인의 위와 같은 고지의무 위반이 있었다는 사정만으로 이 사건 보험계약 질병사망(7}신형) 특별약관 제2조 제1항에 해당하는 것으로 보기 어렵다. 따라서 이 부분에 관한 피고의 위 주장은 결국 이유 없다{원고는 그 외에, ① 망인의 고지의무 위반과 망인의 사망 간에 상당인과관계가 존재하지 않고, ② 이 사건 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제2조 제1항의 면책사유가 피고의 보험계약 해지에 관한 제척기간이 경과한 후에도 적용될 수 있다면,1) 위 조항은 상법 제651조 등에 규정된 제척기간의 취지를 잠탈하는 규정으로서 상법 제663조 또는 약관의 규제에 관한 법률 제6조, 제7조에 위배된다는 취지로도 주장하나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약 질병사망(갱신형) 특별약관 제2조 제1항의 면책사유가 인정되지 않는 이상, 이 부분에 대해서는 별도로 판단하지 아니한다}.

2) '계약전 알릴의무 사항' 제5항의 고지의무 위반에 관하여

을 제1호증의 기재에 의하면, 망인이 이 사건 보험계약 청약서상 계약전 알릴 의무 사항 중 제5항의 질문사항(이하 '이 사건 질문사항'이라고 한다)인 "최근 5년 이내에 아래 10대 질병{암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV보균}으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위(질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실이 있습니까?"에 대해 "아니오"라고 답변한 사실을 인정할 수 있다.

위 인정사실에 의하면, 피고가 언급한 망인의 질병 중 간경화증 이외의 질병은 이 사건 질문사항에 기재된 10대 질병에 해당하지 않아 고지의무의 대상에 해당하지 않고, 간경화증의 경우에도 '질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약' 등의 의료행위를 한 경우에만 고지의무의 대상이 된다고 할 것인데, 망인이 위 10대 질병을 이유로 입원치료를 받지 아니한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제10호증, 을 제11호증의 각 기재에 의하면, H 내과의원에서 망인을 진료하고 작성한 2012. 11. 30.자 진료기록에 K7412)이라는 질병코드가 기재된 사실을 인정할 수 있으나, 이러한 사정만으로 망인이 당시 간 경화증으로 질병확정진단이나 그에 따른 치료를 받았다고 인정하기 부족하며{오히려 갑 제8호증, 갑 제10호증, 갑 제12호증, 을 제2호증, 을 제3호증의 각 기재에 의하면, 위 2012. 11. 30.자 진료기록은 망인에 대한 혈액검사를 하기 전에 기재된 것이고, 망인의 건강보험 요양급여 내역에 기재된 2012. 11. 30.자 병명은 '달리 분류되지 않은 지방(변화성)간'인 사실을 엿볼 수 있다. 그리고 피보험자가 질병확정진단을 받은 사실이 없음에도 당해 질병에 대한 고지의무가 있다고 해석하는 것은 사실상 이행이 불가능한 것을 요구하는 것이어서 상법 제663조 등에 위배되는 것으로 보인다}, 달리 이를 인정할 증거도 없으므로, 망인이 위 계약전 알릴의무 사항 중 제5항에 관하여 고지의무를 위반하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 부분에 관한 피고의 위 주장 역시 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사

송인권

별지 생략

1) 이 사건 보험계약 보통약관 제16조 제2항 제2호는 `피고가 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때', 같은 항 제3호는 '보험계약을 체결한 날로부터 3년이 지났을 때' 각 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없는 것으로 규정하고 있는데, 원고가 2015. 4. 9. 이 사건 보험계약을 체결하 고 같은 날 제1회 보험료를 납입하였으며, 망인이 그로부터 2년이 경과한 후인 2017. 5. 9. 사망하였고, 피고가 이 사건 보험 계약을 체결한 날로부터 3년이 경과할 때까지 위 보험계약 보통약관 제16조 제1항에 따라 계약해지를 하지 않은 사실은 앞 서 본 바와 같으므로, 피고는 위 보통약관 제16조 제2항 제2호, 제3호에 따라 망인의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험 계약을 해지할 수 없다.

2) 한국표준질병 ·사인분류에 따르면, K74.1은 간경화증을 의미한다.