[고지의무위반 건강검진]보험계약 체결 전에 받은 건강검진결과 종양표지자 검사에서 '종양표지자 검사에서 PSA(전립선 특이항원) 5.2로 높습니다. 비뇨기과에서 진료받으세요' 재검사가 필요하다는 권유를 받았고, 1주일 후 비뇨기과 전문의로부터 전립선암 의증 진단을 받았음에도 보험계약 체결 당시 계약 전 알릴 의무를 위반하여 보험계약을 해지하고 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한 사건, 서울중앙지방법원 2019. 6. 14. 선고 201

1. 인정사실

가. 원고는 2014. 7. 23. 피고의 C에 관하여 보험계약자 및 피보험자를 원고, 보험기간 2014. 7. 23.부터 2039. 7. 23.까지로 정하여 다음과 같은 내용의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였고, 피고에게 보험료를 납입하였다.

나. 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 보험청약서의 '계약 전 알릴 의무사항' 중 다음과 같은 질문들에 대하여 모두 '아니오'라고 답하였다.

다. 한편 원고는 이 사건 보험계약 체결 이전인 2014. 7. 10. D병원 건강증진센터에서 받은 직장건강검진결과 종양표지자 검사에서 'C등급(경과 관찰 및 재검사 필요)'을 받았고, '종양표지자 검사에서 PSA(전립선 특이항원) 5.2로 높습니다. 비뇨기과에서 진료받으세요'라는 내용의 검진결과를 통보받았으며, 같은 해 7. 17. D병원에 내원하여 비뇨기과 전문의 E으로부터 'BPH(양성 전립선비대증), R/O prostate cancer(전립선암의증)'의 진단을 받았다.

라. 원고는 2016. 4. 15. 경북대학교병원에서 병리조직 검사를 받았고, 같은 해 4. 20. 전립선암 진단을 받았다.

마. 원고는 피고에게 보험금을 청구하였으나 피고는 2016. 7. 8. 원고의 계약 전 알릴 의무 위반을 위유로 이 사건 보험계약을 해지한다고 통지하였다.

바. 이 사건 보험계약 약관 중 관련 부분은 다음과 같다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고 주장

원고는 이 사건 보험계약 체결 전 전립선암 의심소견이나 추가검사를 받은 사실이 없고, 계약 전 알릴 의무사항을 위반하지 않았으므로, 피고는 원고에게 암 진단 급여금 4천만 원을 지급할 의무가 있다.

나. 피고 주장

원고는 이 사건 보험계약 체결 전에 받은 건강검진결과 종양표지자 검사에서 재검사가 필요하다는 권유를 받았고, 1주일 후 비뇨기과 전문의로부터 전립선암 의증 진단을 받았음에도 이 사건 보험계약 체결 당시 계약 전 알릴 의무사항의 해당 질문에 이와 반대되는 답변을 하고 위와 같은 사실을 피고에 고지하지 아니하였으며, 피고는 이를 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였으므로, 보험금 지급의무가 없다. 또 피고는 원고의 기망행위를 이유로 이 사건 보험계약을 취소한다.

3. 판단

가. 중요한 사항 해당 여부

보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이나, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정된다(대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결).

살피건대 앞서 든 증거, 갑 제3호증의 기재 및 이 법원의 E에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고는 2014. 7. 10.자 건강검진에서 PSA 수치가 5.2로 기준치 0~4를 초과하므로 비뇨기과 진료를 받으라는 권유를 받았고, 그로부터 일주일 뒤 위 건강검진 결과를 바탕으로 한 D병원 진료에서도 전립선비대증과 전립선암 의증 진단을 받았으며, 비뇨기과 전문의로부터 경직장 초음파 유도하 전립선 조직검사를 권유받았으나 검사를 받지 않은 사실, 통상 병원에서는 종양표지자 검사 결과 PSA 수치가 4이상인 경우 암이 의심되므로 조직검사와 같은 추가검사를 권유하는 사실, 원고는 이 사건 보험계약 체결 후 1달이 경과하지 않은 2014. 8. 13. F 비뇨기과에 내원하여 '혈뇨를 동반하지 않은 만성 전립선염'의 진단을 받았고, 그 때부터 2016. 4.경 전립선암 진단을 받을 때까지 1~3개월 간격으로 전립선비대증 등에 대한 치료를 받은 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 보험계약 체결 전 3개월 이내 건강검진과 비뇨기과 진료를 통하여 의사로부터 질병의심소견 및 재검사 필요 소견을 받은 경우에 해당한다고 할 것이고, 피고가 위와 같은 사실을 알았더라면 이 사건 보험계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하였을 것으로 보이므로, 이 사건 보험계약 체결 전 2017. 7. 10.자 건강검진결과 및 같은 해 7. 17. 진단사실은 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 고지하여야 할 중요한 사항에 해당한다고 할 것이다.

나. 고의 또는 중과실 여부

보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그러한 사항의 존재를 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명되어야 한다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349, 103356 판결 등 참조).

위 인정사실 및 갑 제5호증의 기재에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 위와 같은 건강검진결과 및 전립선암 의증 진단을 받고, 조직검사를 권유받았음에도 이를 받지 아니한 채 6일 후 암을 보장받는 이 사건 보험계약을 체결한 사실, 이 사건 보험계약의 약관은 계약자가 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 손해의 발생 여부에 관계없이 이 사건 보험계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있고, 보험계약청약서의 계약 전 알릴 의무사항 상단에도 위와 같은 내용이 기재되어 있는 점, 원고는 이 사건 보험계약 체결 전 보험설계사에게 건강검진결과를 고지해야 하는지 여부에 관하여 문의하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고는 고지의무 위반에 대한 고의나 중대한 과실이 있었던 것으로 봄이 타당하다.

이에 대하여 원고는 이 사건 보험계약 체결 전 보험설계사에게 건강검진결과를 고지하였다고 주장하므로 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 건강검진결과를 고지해야 하는지 여부에 관하여 문의하였던 것으로 보이기는 하나 원고가 제출한 증거들만으로 원고가 구체적인 건강검진결과 및 비뇨기과 진단 내용을 보험설계사에게 고지하였다고 인정하기 부족하고, 설령 그렇다고 하더라도 피고에 대한 고지의무를 다하였다고 할 수도 없으므로 원고의 위 주장은 이유 없다.

다. 인과관계

보험계약을 체결함에 있어 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무 위반사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 불실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 의하여 보험자는 위 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없을 것이나, 위와 같은 고지의무 위반사실과 보험사고 발생과의 인과관계가 부존재하다는 점에 관한 입증책임은 보험계약자측에 있다 할 것이므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 규지할 수 있는 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안될 것이다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결 등 참조).

원고는 이 사건 보험계약 체결 후 전립선암 진단을 받기까지 2년이 소요되었으므로 고지의무 위반과 보험사고 발생과의 인과관계가 부존재한다고 주장하나, 전립선비대증과 전립선암을 구별하기 위해서는 조직검사를 실시하여야 하는데 원고는 이 사건 보험계약 체결 전 조직검사를 권유받았음에도 불구하고 이를 받지 아니하고 바로 이 사건 보험계약을 체결하였고 그로부터 1달이 지나지 않은 때부터 2년 동안 지속적으로 전립선비대증 등에 관한 진료를 받아왔는바, 위와 같은 원고의 병력 및 치료내역, 경과 등에 비추어 보면, 원고의 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있다고 할 것이고, 원고의 위 주장도 이유 없다.

라. 소결론

따라서 이 사건 보험계약은 원고의 고지의무 위반을 이유로 한 피고의 해지 의사표시에 의하여 적법하게 해지되었으므로, 이 사건 보험계약이 유효함을 전제로 한 원고의 청구는 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.