[설명의무 보험금감액규정]상해보험 정액보험인 인보험에서 보험금의 감액을 규정한 이 사건 보험약관 제17조 제1항은 약관의 중요한 부분에 해당하므로 보험회사는는 이를 명시 · 설명할 의무가 있는 사항이라는 판례, 서울고등법원 2019. 6. 14. 선고 2019나2000676 판결 [채무부존재확인]

[설명의무 보험금감액규정]상해보험 정액보험인 인보험에서 보험금의 감액을 규정한 이 사건 보험약관 제17조 제1항은 약관의 중요한 부분에 해당하므로 보험회사는는 이를 명시 · 설명할 의무가 있는 사항이라는 판례, 서울고등법원 2019. 6. 14. 선고 2019나2000676 판결 [채무부존재확인]

사 건

2019나2000676 채무부존재확인

원고, 항소인

A 주식회사

소송대리인 법무법인 제이피

담당변호사 이동명

피고, 피항소인

망 B의 소송수계인

1. C

2. D

미성년자이므로 법정대리인 친권자 모 C

피고들 소송대리인 법무법인 티엘비에스

담당변호사 이현규

제1심판결

서울동부지방법원 2018. 12. 6. 선고 2017가합101902 판결

변론종결

2019. 4. 12.

판결선고

2019. 6. 14.

주 문

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

청구취지및항소취지

제1심판결을 취소한다.

별지 목록 제2항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 후유장해보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

이 유

1. 제1심판결의 인용

이 사건에 관하여 이 법원이 적을 이유는 다음과 같이 고쳐 적거나 원고가 당심에서 추가하는 주장에 관하여 제2항과 같은 판단을 추가하는 이외에는 제1심 판결문 이유란 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

[원고와 피고가 제출한 증거를 모두 종합하여 보면, 이 사건 사고는 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우에 해당하고, 또한 업무상 발생한 사고라고 본 제1심의 판단은 정당하다.]

○ 제1심 판결문 제3쪽 '1.의 라.'항의 '망인은 이 사건 소송계속 중인 2016. 2. 26. 사망하였고,'를 '망인은 이 사건 소송계속 중 2018. 2. 26. 사망하였고,'로 고쳐 적는다.

2. 추가하는 판단

가. 당사자 주장의 요지

1) 원고

이 사건 보험약관 제17조 제1항은 피보험자가 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우에 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 보험금으로 지급한다고 규정한다. 그런데 망인은 평소 고지혈증, 고혈압을 앓고 있어 아스피린을 지속적으로 복용하였다. 아스피린의 지속적 복용은 출혈의 위험성과 지혈을 방해하여 외상성 뇌출혈이 발생하더라도 출혈량이 많아지는 부작용을 불러일으키는바, 망인의 고지혈증, 고혈압과 아스피린의 지속적 복용이 망인의 뇌출혈에 영향을 미쳤으므로 이 사건 보험약관 제17조 제1항에 따라 망인의 기왕장해에 해당하는 금액은 보험금에서 감액되어야 한다.

2) 피고

정액보험인 인보험에서 보험금의 감액을 규정한 이 사건 보험약관 제17조 제1항은 약관의 중요한 부분에 해당하므로 원고는 이를 피고에게 명시 · 설명하였어야 한다. 그런데 원고가 이러한 설명의무를 이행하지 않았으므로, 원고는 위 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다.

나. 판단

1) 갑 제9호증의 기재에 의하면, 이 사건 보험약관 제17조 제1항은 '피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다.'고 규정하고 있는 사실이 인정된다.

따라서 위 약관 조항에 의하여 보험사고 이전에 존재한 신체상해나 질병으로 인한 기여분을 감액하기 위해서는 그 '신체상해'나 '질병'의 영향으로 사고로 인한 상해가중하게 된 점이 인정되어야 한다.

앞서 든 증거에 의하면, L병원의 망인에 대한 진료기록(갑 제8호증)에 망인의 투약력으로 '아스피린 복용 중' 또는 '환자보호자에게 아스피린 복용에 따른 출혈가능성신경학적 악화 가능성도 충분히 설명하였다'고 기재되어 있는 사실, G병원의 망인에 대한 임상기록지(갑 제7호증)에도 '기저질환 고지혈증(hyperlipedmia), 고혈압(HTN)으로 약 복용중인 분' 또는 망인의 투약력으로 '아스피린 5/10까지 복용함'으로 기재되어 있는 사실이 인정된다.

그러나 한편으로 망인이 앓고 있었다는 고지혈증, 고혈압의 정도나 망인이 복용한 아스피린의 복용량을 구체적으로 알 수 있는 자료가 전혀 제출되지 않아 이를 파악할 수 없다(국민건강보험공단의 2017. 6. 16.자 제출문서에 의하면, 망인이 고지혈증이나 고혈압으로 진단받거나 병원 치료를 받은 흔적이 전혀 찾아지지 않는다. 이와 같은 상태에서 아스피린과 경막상출혈의 일반적인 인과관계를 묻는 원고의 감정보완촉탁신청은 채택하기 어렵다).

사정이 이러하다면, 위 인정사실이나 원고가 제출하는 증거들로만 망인이 앓고 있는 '질병'의 영향으로 뇌출혈이 발생하였거나 그 상해가 중하게 되었다고 인정하기에 부족하다.1)

2) 원고의 이 부분 주장은 다음과 같은 점에서도 받아들일 수 없다.

가) 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 다만, 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우에는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다(대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 등 참조). 이와 같이 정액보험인 상해보험에서는 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고 예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 이 사건 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 또한, 위 감액규정이 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수도 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 감액규정을 명시 · 설명할 의무가 있다(대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924 판결 등 참조).

나) 이 사건의 경우, 앞서 본 사실에 의하면 이 사건 보험계약은 그 보장 내용에 비추어 볼 때 정액보험에 해당한다. 따라서 앞서 본 법리에 비추어 볼 때 이 사건 약관 제17조 제1항의 기왕장해 감액규정과 같은 내용은 보험계약의 중요한 내용으로서 명시 · 설명의무의 대상이라고 봄이 상당하다.

그런데 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시인 2007. 7. 30. 무렵 망인에게 위 약관 조항을 명시 · 설명하였다거나 망인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있었다는 점을 인정할 증거가 없다. 오히려 피고들이 기왕장해 감액규정에 대하여 명시 · 설명하지 않았다고 지적하는 점에 대하여 원고가 이를 다투지 않고 있을 뿐이다.

사정이 이러하다면, 원고는 그 명시 · 설명의무를 위반하였다고 할 것이므로 피고에게 위 약관 조항을 계약의 내용으로 주장할 수 없다. 이를 지적하는 피고들의 주장은 이유 있고, 결국 원고의 위 주장은 이러한 점에서도 받아들일 수 없다.

3. 결 현

그렇다면 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소를 기각한다.

재판장

판사

정선재

판사

구자헌

판사

최승원

별지 생략

1) 이 부분 원고의 주장은 망인이 앓았다는 질병인 '고지혈증', '고혈압' 등의 질병의 영향이 아니라, 망인이 복용한 아스피린의부작용(출혈의 위험성을 증가시키고 지혈이 되지 않는다는 점)으로 망인의 상해가 중하게 되었다는 것이다. 이러한 점에서도원고의 주장은 받아들이기 어려운 측면이 있다.

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