[보험금 반환 소송사건]보험가입실태, 보험금 수령현황, 재정상태, 보험사고의 내용 등을 고려하면 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 보험계약을 체결하여 민법 제103조의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이고 이미 지급한 보험금을 부당이익금으로 반환 청구한 사건, 서울서부지방법원 2019. 7. 19. 선고 2016가단244647 판결 [보험에 관한 소송]

1. 기초 사실

가. 피고는 2008. 6. 16.경 C 주식회사와 사이에 별지 목록 기재와 같은 D 계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였고, 원고는 보험사업자로서 2013. 5. 3. 금융위원회의 결정에 따라 C 주식회사의 권리를 이전받으면서 이 사건 보험계약을 포함한 모든 보험계약을 승계하였다.

나. 피고가 이 사건 보험계약 체결 이후 입원치료를 받은 병명, 병원명, 입원일수, 지급받은 보험금의 액수 등은 아래 표1 기재와 같다.

[표1]

다. 피고가 이 사건 보험계약 체결을 전 · 후하여 보험계약자 또는 피보험자로 다른 보험회사들과 체결한 보험계약과 그 계약에 따라 지급받은 보험금 내역은 아래 표2 기재와 같다.

[표2]

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제5 내지 30호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 각 금융기관에 대한 제출명령회신결과, 변론 전체의 취지

2. 주위적 청구에 대한 판단

가. 원고 주장의 요지

피고의 보험가입실태, 보험금 수령현황, 재정상태, 보험사고의 내용 등을 고려하면 피고는 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 이 사건 보험계약을 체결한 것이므로, 이 사건 보험계약은 민법 제103조의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이다. 그리고 피고가 무효인 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 지급받은 보험금 93,089,922원은 부당이득에 해당하므로 이를 반환하여야 한다.

나. 판단

1) 관련 법리

보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 또한 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이고, 보험계약자가 그 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여는 이를 직접적으로 인정할 증거가 없더라도, 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약 체결 전 · 후의 상황 등 제반 사정에 기하여 그와 같은 목적을 추인할 수 있다(대법원 2018. 9. 13. 선고 2016다255125 판결 등 참조). 그러나 위와 같은 제반 사정을 종합하여 보험계약자의 보험금 부정취득 목적을 인정함에는 신중을 기하여야 하고, 보험계약이 여러 건이고 보험료와 보험금이 다액이며 보험사고의 발생경위에 석연치 아니한 사정이 있다는 사유만으로 보험계약 체결 동기가 보험금의 부정취득을 노린 반사회질서적인 것이라고 단정할 수는 없다(대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 등 참조).

2) 이 사건 보험계약의 무효여부

이 사건에서 피고가 1997년 7월경부터 2017년 12월경까지 사이에 피고를 보험계약자 내지 피보험자로 하여 13개의 보험사와 총 30건의 보험계약을 체결하였고, 현재 위 보험계약 중 19걔의 보험계약이 유지되고 있으며, 위 보험계약들로 인해 현재 피고가 부담하는 월 보험료가 990,326원인 사실, 이 사건 보험계약을 체결하기 전에 이 보험과 동일 유사한 위험을 담보하는 보험에 가입되어 있었음에도 원고에게 이를 고지하지 아니한 사실, 이 사건 보험계약을 통하여 원고로부터 합계 93,089,922원의 일반상해임시생활비, 일반상해의료비, 16대 특정질병치료비, 여성전용질병치료비 등 보험금을 지급받았고, 표2 기재와 같은 다수의 보험계약을 통하여 10개의 보험사로부터 합계 272,073,542원의 보험금을 수령한 사실 등은 위에서 본 바와 같거나 앞서 든 각 증거를 종합하여 이를 인정할 수 있다.

그러나 위 각 증거에 더하여 갑 제8호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 BC협회, BD협회에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정 사실 및 기타 원고 주장 사정을 고려하여 보더라도 피고가 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 2008. 6. 16. 이 사건 보험계약을 체결한 것이라고 단정하기 어렵다.

① 피고가 보험계약자이거나 피보험자인 보험 중 이 사건 보험계약 체결 무렵인 2008. 6. 16.경 유효하게 유지되고 있던 보험(표2의 순번 3, 6, 8 내지 11, 13, 15 내지 18)의 월 보험료는 합계 473,161원이고, 그 중 피고의 배우자인 U이 계약자인 보험의 월 보험료 195,240원(표2의 순번 3, 6, 11)을 제외하면 277,921원인데, 갑 제8호증, 을 제4호증의 각 기재를 종합하여 보면, 원고의 2008년 신고 사업소득 및 근로소득의 합계액이 10,405,420원(월 평균 약 867,118원)이고, 원고의 배우자도 상당한 소득을 올리고 있었을 가능성을 배제할 수 없으므로, 위 보험료 277,921원(또는 473,161원)이 피고가 부담하기 어려운 고액이라고 보기 어렵다.

② 피고는 이 사건 보험계약을 체결한 후 3년이 넘게 지난 2011. 10. 14.에서야 비로소 보험사고에 해당하는 입원치료를 받아 보험금을 수령하였고, 그로부터 2016. 7.경까지 약 5년간 슬부연골파열, 슬관절증, 요부염좌, 요추추간판증, 경추추간판증, 협심증 등의 질환으로 입원과 퇴원을 반복하고, 자궁폴립, 자궁용종, 질출혈 등의 질환으로 수술을 받기도 하였는데, 슬관절, 경 · 요추부 질환의 경우 최초 발병 치료시 완치되지 못하여 재발에 따른 치료가 반복되었던 것으로 보이는 면이 있고, 피고의 나이, 성별, 직업, 진단병명 및 치료내역 등을 고려할 때 그 밖의 위 각 질환에 대한 치료 및 수술처치 등이 불필요한 것이었다고 단정하기 어렵다.

③ 나아가 일반적으로 입원은 단순히 환자가 원한다고 하여 이루어지는 것이 아니라 담당의사의 입원치료 필요성에 관한 의학적 판단에 기초하여 이루어지는 것이므로, 피고가 보험금을 지급받을 목적으로 의사에게 허위의 증상을 호소하여 진단을 받았다거나, 의사가 피고와 공모하여 허위의 진단을 하였다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 입원의 필요성을 쉽사리 부정할 수 없고, 피고가 보험금을 수령하는 과정에서 고의로 보험사고를 발생시켰다거나 허위로 보험금 지급을 청구하였다는 등의 사유로 형사처분을 받거나 원고가 보험금 지급을 거절한 사정도 보이지 않는다.

④ 이 법원의 BC협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 감정인은 입원의 적정성 여부와 관련하여 2011. 10. 26.부터 2011. 11. 8.까지의 14일과 2013. 2. 27.부터 2013. 3. 12.까지의 14일간의 입원이 수술 후 부가적인 치료를 위한 입원이었다는 점 등을 들어 불필요하다고 감정하였으나, 이러한 감정 결과는 진료기록만을 가지고 사후적으로 치료방법 및 입원일수의 적정성 여부를 분석하는 데에 그친 것이어서 위 감정결과만으로 피고의 입원이 전체적으로 불필요한 입원이었다고 단정할 수 없다.

3) 소결론

따라서 이 사건 보험계약이 민법 제103조에서 정하는 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하는 무효인 계약임을 전제로 한 원고의 위 주위적 청구에 관한 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

3. 예비적 청구에 대한 판단

가. 원고 주장의 요지

피고의 보험가입 행태 및 보험가입 이후 보험제도 본연의 취지를 넘어서 입원치료의 필요성이 의심되는 장기, 반복적인 입원으로 부당하게 보험금을 취득한 정황 등으로 인하여 원고와 피고 사이에 신뢰관계가 파괴되어 계속적 계약을 유지하기 어려운 해지사유가 발생하였으므로, 원고는 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서부본 송달로써 이 사건 보험계약을 해지하고, 피고가 이 사건 보험계약의 해지 여부를 다투고 있으므로 위 보험계약이 해지되었음의 확인을 구한다.

또한 피고는 불필요한 입원 치료 등에 기하여 원고로부터 지급받은 보험금 93,089,922원을 부당이득반환 또는 불법행위에 따른 손해배상으로 원고에게 지급하여야 한다.

나. 판단

1) 관련 법리

계속적 계약은 당사자 상호간의 신뢰관계를 기초로 하는 것으로서, 당해 계약의 존속 중에 당사자 일방의 계약상 의무 위반이나 기타 부당한 행위 등으로 인하여 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도에 이르렀다면 상대방은 그 계약관계를 해지함으로써 장래에 향하여 그 효력을 소멸시킬 수 있다(대법원 1995. 3. 24. 선고 94다17826 판결 등 참조).

2) 이 사건 보험계약의 해지여부 등

피고가 이 사건 보험계약 체결 후 2011. 11. 24.부터 2016. 8. 4.까지 약 5년의 기간 동안 13건의 보험사고로 원고로부터 합계 93,089,922원의 보험금을 지급받은 사실은 앞서 본 바와 같다.

그러나 위 각 보험사고 중 일부는 수술과 관련된 것으로서 입원치료와 달리 수술은 침습적 의료행위를 수반하여 환자가 임의로 결정하기 곤란하고, 앞서 본 바와 같이 피고가 받은 각 치료 및 수술이 불필요한 것이거나 과잉 진료였다고 단정하기 어려운 점, 실제 진료 등이 이루어지는 의료 현장에서는 입원치료를 받을지 아니면 통원치료를 받을지에 관하여는 환자에게 어느 정도 선택권이 있는 것이고, 치료를 담당한 의사에게도 일정한 범위 내에서 재량권이 있다고 보아야 하며, 통원치료가 가능한 모든 경우에는 입원치료를 해서는 안 된다고 볼 것은 아니고, 설령 통원치료가 가능한 경우라고 하더라도 환자의 구체적인 정신적 · 육체적 건강상태나 병원과의 거리, 환자의 통원치료를 도와줄 수 있는 가족이 있는지 등을 고려하여 그러한 구체적인 상황에 맞게 입원치료를 선택할 수 있는 것이며, 또한 그 주된 목적이 질병의 치료에 있는 이상 질병으로 인한 입원으로 보아야 하는 점, 피고는 입원치료의 사유 및 병명 등에 관한 의료기관의 입퇴원확인서 등을 첨부하여 원고에게 보험금을 청구하고, 이에 대해 원고는 일정한 기준에 의한 심사를 거쳐 피고에게 보험금을 지급하였을 것으로 보이는데, 그 과정에서 피고가 질병을 과장하거나 허위로 보험금을 청구하였다는 이유로, 원고가 보험금을 감액하여 지급하거나 지급을 거절하였다고 볼 만한 자료도 없는 점 등의 사정을 종합하여 볼 때, 앞서 든 각 증거들만으로는 피고가 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도로 신뢰관계를 파괴하는 계약상 의무 위반이나 기타 부당한 행위를 하였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나아가 피고가 원고를 기망하는 불법행위를 통해 위 보험금을 수령한 것으로 보기도 어렵다.

3) 소결론

따라서 이 사건 보험계약이 신뢰관계 파탄을 이유로 해지되었거나 피고가 불법행위를 통해 보험금을 수령하였음을 전제로 한 원고의 위 예비적 청구에 관한 주장도 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 주위적 및 예비적 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.