[약관설명의무 암보험금 원발암 전이암]피보험자가 암(유사암 제외) 진단비 특약, 유사암 진단비 특약, 암(소액암 제외) 진단비 특약 등이 포함된 보험계약을 체결하였는데, 보험회사가 갑상선에서 림프절 등 다른 부위로 전이된 암은 이 사건 보험약관이 정하는 일반암에 해당하지 않는다고 주장한 사안, 서울중앙지방법원 2017. 11. 29. 선고 2017가단5145877 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 2014. 4. 10.경 피고와 사이에 보험기간을 2014. 4. 10.부터 2065. 4. 10.까지, 피보험자 및 만기환급 수익자를 원고로 한 '무배당프로미라이프 내생애든든플러스종합보험 1404'라는 명칭의 보험계약을 체결하였는데, 위 보험계약에는 암(유사암 제외) 진단비 특약(지급금액 2,000만 원), 유사암 진단비 특약(지급금액 200만 원), 암(소액암 제외) 진단비 특약(지급금액 2,000만 원) 등이 포함되어 있다(이하 위 보험계약을 '이 사건 보험계약'이라 한다)

나. 원고는 2017. 3. 10. 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원에서 주상병명 갑상선암(C73), 부상병명 림프절 전이(C77)라는 진단을 받고, 2017. 3. 23. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였는데, 피고는 유사암 진단비 특약에 따른 보험금 200만 원만을 지급하였다.

다. 이 사건 보험계약 중 이 사건과 관련된 약관의 주요 내용은 아래와 같다.

9-1. 암진단비(유사암 제외)(세만기) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

① 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 암(유사암 제외)으로 진단확정된 경우 이 특별약관에 따라 다음의 금액을 지급합니다.

3. ( "암" , "기타피부암" 및 "갑상선암" 의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 "암(유사암 제외)" 이라 함은 「악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)」 ( 【별표10-1】 악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) 참조, 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌) 상태(암으로 변하기 이전 상태, premaIignant condition or condition with maIignant potentiaI)와 아래 ②에서 정한 「대장점막내임」은 제외합니다.

10-1. 유사암진단비(대장점막내암 포함)(세만기) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부함, 갑상선암, 대장점막내암으로 진단확정된 경우 이 특별약관에 따라 다음의 금액을 지급하여 드립니다.

3. ( "기타피부암" 및 "갑상선암" 의 정의 및 진단확정)

② 이 특별약관에 있어서 "갑상선암" 이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합니다.

11-1. 암진단비(소액암제외)(세만기) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

① 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 암(소액암 제외)으로 진단확정된 경우에는 1회에 한하여 다음과 같이 암 진단비(소액암 제외)를 지급합니다.

3. ( "암(소액암 제외)" 의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 "엄(소액암 제외)" 이라 함은 「악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)」 ( 【별표10-1】 악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) 참조)에서 「소액암분류표」 ( 【별표13】 소액암 참조)에서 정한 악성신생물(암)을 제외한 악성신생물(암)을 말합니다. 다만, 전암(前癌) 상태(암으로 변하기 이전 상태, premaignant condition or condition with maIignant potential)와 아래 ②에서 정한 「대장점막내임」은 제외합니다.

【별표10-1】

악성신생물(암) 분류표

(기타피부암 및 갑상선암 제외)

약관에서 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제6차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1. 시행) 중 다음에서 적은 질병을 말합니다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고는 림프절의 이차성 악성신생물(C77) 진단을 받았는데, 이는 이 사건 보험계약 약관에서 정한 일반암에 해당한다. 한편, 이 사건 보험계약 약관에서 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우에는 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용(이하 '원발암 기준 분류특약'이라 한다)이 포함되어 있기는 하지만, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암기준 분류특약에 대하여 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 피고는 원고에게 일반암진단비 4,000만 원(유사암 이외의 암 진단비 2,000만 원 + 소액암 이외의 암진단비 2,000만 원)에서 피고가 이미 지급한 보험금 200만 원을 제외한 나머지 3,800만 원을 지급하여야 한다.

나. 피고의 주장

원고가 진단받은 림프절의 이차성 악성신생물(C77)은 갑상선에 발생한 악성신생물이 전이된 것일 뿐이므로 갑상선암과 별도의 암이 아니다. 피고는 이 사건 보험계약 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 관하여 설명하였고, 설령 피고가 이를 설명하지 아니하였다고 하더라도 원발암 기준 분류특약에 대하여 피고에게 설명의무가 있다고 할 수도 없다.

3. 판단

가. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 모험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부

살피건대, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 보험계약 【별표10-1】 악성신생물(암) 분류표에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험약관에 있어서 "암(유사암 제외)이라 함은 「악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)」( 【별표10-1】 악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌) 상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)와 아래 ②에서 정한 「대장점막내임」은 제외합니다"라고 정하고 있어 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때 위와 같은 기재의 문언상 내용에도 불구하고, 원고의 진단명에 분류번호 C77이 별도로 부여된 것이 별도의 암을 진단받은 것이 아니라 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종합하여 보면 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다. 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 보기도 어렵다. 그런데 갑 제7호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 대하여 제대로 설명하지 아니한 사실이 인정되므로, 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 소결

따라서 피고는 원고에게 일반암 진단에 따른 보험금을 지급하여야 하므로, 피고는 원고에게 나머지 일반암 진단비 3,800만 원 및 이에 대하여 보험금 청구일인 2017. 3. 23.부터 제3영업일(보험금 지급일이 보험금 청구일로부터 3영업일임은 피고가 명백하게 다투지 아니함)이 지난 다음날인 2017. 3. 29.부터 이 사건 소장부본이 피고에게 송달된 2017. 8. 4.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.