[보험자의 설명의무 암보험금]보험약관에 원발암 기준 분류특약을 신설하였다면 보험계약자가 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 요구된다. 보험회사가 갑상선에서 림프절 등 다른 부위로 전이된 암은 이 사건 보험약관이 정하는 일반암에 해당하지 않는다고 주장한 사안, 서울중앙지방법원 2018. 6. 20. 선고 2017나88772 판결 [보험금]

[보험자의 설명의무 암보험금]보험약관에 원발암 기준 분류특약을 신설하였다면 보험계약자가 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 요구된다. 보험회사가 갑상선에서 림프절 등 다른 부위로 전이된 암은 이 사건 보험약관이 정하는 일반암에 해당하지 않는다고 주장한 사안, 서울중앙지방법원 2018. 6. 20. 선고 2017나88772 판결 [보험금]

사 건

2017나88772 보험금

원고, 피항소인

A

피고, 항소인

디비손해보험 주식회사

제1심판결

서울중앙지방법원 2017. 11. 29. 선고 2017가단5145877 판결

변론종결

2018. 5. 16.

판결선고

2018. 6. 20.

주 문

1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 38,000,000원 및 이에 대하여 2017. 3. 29.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 제1심판결의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 아래 제2항과 같은 내용을 추가하는 외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. (피고는 당심에서도 갑상선에서 림프절 등 다른 부위로 전이된 암은 이 사건 보험약관이 정하는 일반암에 해당하지 않는다고 주장한다. 그러나 갑 제11호증의 1 내지 3, 제12 내지 14호증의 각 기재를 종합하면 전이된 부분에 대하여 별도의 진단명을 부여하더라도 무방하다거나, 나아가 별도의 진단명을 부여하는 것이 타당한 업무처리라고 보는 의사들도 상당수 있는 등 전이된 암의 진단명 부여에 대한 견해가 통일되어 있지 않은 사실을 인정할 수 있다. 또한 갑상선 부위의 암이 다른 부위로 전이되었다면 종전보다 상대적으로 위험성이 높아졌다고 평가할 수도 있으므로, 암의 전이가 확인되는 경우 더 높은 보험금을 지급하는 방향으로 해석하는 것이 명백히 비합리적이거나 부당하다고 단정할 수도 없어, 보험계약자인 원고에게 유리하게 전이된 암도 일반암에 해당하는 것으로 해석함이 타당하므로, 이와 다른 피고의 주장은 받아들이지 않는다.)

2. 추가 부분

가. 피고의 주장

피고는, 이 사건 보험약관 중 '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)은 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 내용의 '원발암 기준 분류특약'은 의학적 판단 기준에 관한 사항 또는 거래상 일반적이고 공통적인 사항에 해당하여 약관의 규제에 관한 법률에 따른 설명의무의 대상이 아니라고 주장한다.

나. 판단

보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 · 설명의무가 인정되는 것은 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시 · 설명의무가 인정되는 것은 아니지만, 이와 같이 보험자에게 명시 · 설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시· 설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등 참조).

을 제1호증의 1 내지 6의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면 원발암 기준 분류특약이 없는 보험계약에서 갑상선에서 림프절 등 다른 부위로 전이된 암을 분류하는 기준이 정립되어 있지 않은 탓에 일반암 보험금 지급 여부를 두고 혼선이 발생하자 금융감독원에서 2011. 4.경 원발부위가 확인되는 전이암의 경우 원발암 기준으로 보험금을 지급하도록 약관 규정을 정비하도록 지침을 내렸고, 이에 따라 대부분의 보험회사에서 암보험 약관에 원발암 기준 분류특약을 포함하기 시작한 사실을 인정할 수 있다. 위와 같이 종래 갑상선에서 다른 부위로 전이된 암의 일반암 해당 여부에 관하여 보험계약자와 보험회사 사이의 잦은 분쟁이 있었고, 원발암 기준 분류특약은 그 특약이 없다면 일반암으로 인정할 수 있는 전이암을 원발부위 암으로 간주하여 보험금 지급범위를 축소하는 내용인 점 등에 비추어 보면, 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외하는 것이 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라 할 수 없다. 피고의 주장에 따르더라도 전이암 분류 방법에 관하여 종래혼선이 컸다는 것이므로, 2011. 4.경 이후 보험약관에 원발암 기준 분류특약을 신설하였다면 보험계약자가 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 더욱 절실하였다고 보아야 하고, 다른 보험회사들의 보험약관에 유사한 내용의 특약이 포함되어 있었다 하더라도 보험업계 전문가가 아닌 통상적인 보험계약자들이 상식 수준에서 이러한 분류특약의 존재를 인식할 수 있었다는 점에 대한 증거가 없는 이상 별도로 설명할 필요성이 있었다는 결론은 달라지지 않는다.

그렇다면 원발암 기준 분류특약은 약관의 규제에 관한 법률이 정한 설명의무의 대상에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 주장은 받아들이지 않는다.

3. 결론

원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

송인권

판사

유아람

판사

조영은