[설명의무 암진단일]보험계약 체결 당시 통상적인 암의 종류와 병원에서 암으로 진단받을 경우 보험금을 수령할 수 있다는 내용만을 설명하였을 뿐, 특정암의 진단방법 및 절차에 관하여 설명의무를 위반하였으므로, 그 약관 내용을 이 사건 보험의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한 사안, 울산지방법원 2015. 12. 10. 선고 2014가합7304 판결 [보험금]

[설명의무 암진단일]보험계약 체결 당시 통상적인 암의 종류와 병원에서 암으로 진단받을 경우 보험금을 수령할 수 있다는 내용만을 설명하였을 뿐, 특정암의 진단방법 및 절차에 관하여 설명의무를 위반하였으므로, 그 약관 내용을 이 사건 보험의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한 사안, 울산지방법원 2015. 12. 10. 선고 2014가합7304 판결 [보험금]

사 건

2014가합7304 보험금

원고

동부화재해상보험 주식회사

피고

A

변론종결

2015. 9. 17.

판결선고

2015. 12. 10.

주 문

1. 원고의 피고에 대한 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청구취지

주문 제1항과 같다.

이 유

1. 기초사실

가. 소외 B는 1999. 4. 16.경 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 보험기간을 1999. 4. 16.부터 2014. 4. 16.까지로 한 별지 목록 제2항 기재 "내맘에 쏙드는 암보험"(이하 '이 사건 보험'이라 한다)에 관한 보험계약을 체결하였다.

나. 피고는 2014. 3. 19.경 양산시 C 소재 D 내과의원에서 간초음파검사 및 간암표지자 혈액검사(AFP, PIVKA Ⅱ)를 받았고, 그 결과 PIVKA Ⅱ 검사에서 2회 연속으로 정상범위인 40mAU/mL를 초과한 109mAU/mL, 105mAU/mL의 결과가 나오자, 이에 D 내과의원에서는 초기 간암으로 진단하고, 첨단의학적인 검사(CT, MRI)가 필요하다고 판단하여 피고를 대학병원으로 전원시켰다.

다. 피고는 2014. 4. 22.경 양산부산대학교병원에서 CT 촬영을 한 결과 간 기저부에 간경화 소견 및 2.4cm 크기의 간세포 암종이 있다는 소견이 나와 2014. 5. 15.경 간절제술을 받았으며, 2014. 5. 28.경 조직병리 검사 결과 최종적으로 간세포암종 진단을 받았다.

라. 이 사건 보험 약관 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.

[인정근거] 갑 제1, 2, 3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 D 내과의원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 보험계약기간은 1999. 4. 6.부터 2014. 4. 16.까지이고, 피고의 간암 진단확정일은 조직병리학적으로 간암이라고 판명된 2014. 5. 28.로서 보험기간이 종료된 후이므로, 원고는 피고에 대하여 이 사건 보험에 관한 보험금 지급채무가 존재하지 아니한다는 내용의 확인을 구한다.

나. 피고의 주장

피고는 2014. 3.경 D 내과에서 간암으로 진단받고 의사의 권유에 따라 상급병원에서 재검사를 받고 간 절제 수술을 받았으므로, 이 사건 보험계약의 보험기간 내 간암 진단 확정을 받은 것으로 볼 수 있다. 설령 그렇지 않다 하더라도 원고(원고측 보험설계사)는 이 사건 보험계약 체결 당시 통상적인 암의 종류와 병원에서 암으로 진단받을 경우 보험금을 수령할 수 있다는 내용만을 설명하였을 뿐, 특정암의 진단방법 및 절차에 관하여 설명의무를 위반하였으므로, 그 약관 내용을 이 사건 보험의 내용으로 주장할 수 없다.

3. 판단

가. 간암 진단 확정이 보험기간 내에 이루어졌는지 여부에 관하여

갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 양산부산대학교병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 국립암센터 대한간암학회에서 제시한 2014 간세포암종 진료 가이드라인 등에 따르면, 피고와 같은 B형간염 바이러스 보유자의 경우, 조직검사 없이 역동적 조영증강 CT 혹은 역동적 조영증강 MRI 검사에서 간암에 합당한 조영 양상을 보이는 경우 간암으로 진단할 수 있다고 보는 것이 일반적인 의학계의 입장으로서, 조직병리학적 검사까지는 아니더라도 최소한 간암의 확진에 영상학적 검사가 요구된다고 보이는 점, ② PIVKA Ⅱ 혈액검사결과만으로는 간암으로 단정할 수 없다는 서울의료원, 해운대백병원, 양산부산대학교병원의 의학적 소견이 제시되어 있는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 D 내과의원에서 PIVKA Ⅱ 검사 결과 간암으로 진단받아 대학병원으로 전원조치 받은 것만으로는 간암 진단이 확정되었다고 볼 수 없고, 양산부산대학교병원에서 CT 촬영을 하여 간세포암종에 합당한 소견을 받은 2014. 4. 22.에 비로소 간암 진단이 확정되었다고 볼 것이다.

그리고 이는 이 사건 보험기간이 만료된 2014. 4. 16. 이후이므로 보험기간 중에 보험사고가 발생하였다고 볼 수 없다.

따라서 원고가 피고에 대하여 간암 진단과 관련하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금지급의무를 부담하지 아니한다고 볼 것이므로, 원고의 주장은 이유 있다.

나. 설명의무 위반 여부에 관하여

어떤 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지는 보험금 지급의무의 존부와 직결되는 보험계약의 핵심적 사항이므로, 보험사고의 구체적인 내용이나 그 범위를 정한 보험약관은 원칙적으로 보험자의 명시·설명의무의 대상이 되는 보험약관의 중요한 내용으로 보아야 할 것이지만, 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나, 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 것 등에 그 근거가 있으므로, 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 1994. 10. 25. 선고 93다39942 판결 등 참조).

이 사건의 경우, 암의 진단 확정은 일반적으로 조직 검사에 기초하여 이루어진다는 것이 일반적인 상식인 점, 이 사건 보험계약 체결은 보험사고 발생일로부터 15년 전에 이루어진 것으로서, 원고가 보험계약 체결 당시 암의 진단 확정이 혈액 검사 수치만으로는 불충분하고 조직이나 혈액에 대한 현미경 소견 등을 바탕으로 해야 한다는 사실을 피고 측에게 설명을 하였는지 여부가 이 사건 보험계약 체결 여부 자체에 영향을 미치지는 않았을 것으로 보이는 점에 비추어 볼 때, 원고가 피고 측에게 암 진단 방법에 대한 약관을 설명하지 않았다 하더라도 이를 이유로 보험자의 명시·설명의무를 위반하였다고 볼 수 없다. 따라서 피고의 주장은 이유 없다.

4. 결론

피고가 이 사건 보험계약에 따른 원고의 보험금 지급을 구하고 있는 이상, 원고는 피고에 대하여 보험금 지급채무부존재 확인을 구할 이익이 있으므로, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

윤태식

판사

이상욱

판사

선민정

별지 생략

http://insclaim.co.kr/21/8635670

[출산중 산모사망 상해사망보험금 보상사례]산모가 자연분만중 태아가 위험하여 응급제왕절개수술후 복강내출혈 등 과다출혈로 사망하여 병사로 사망진단서가 발행된 사건에서 의료사고로 인한 사망으로 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 분쟁되었던 약관규정은 보험금부지급사유인 피보험자의 임신 출산 산후기(제왕절개포함) 관련입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례 ]심신미약이나 심신상실은 우울증 , 조현병 ,불면증 , 공황장애 , 스트레스 , 음주 , 수면제 , 마약 , 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례