[암보험금 보험약관의 명시·설명의무]원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부, [최종진단 '(주상병)갑상선의 악성 신생물 C73, (부상병)머리 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물 C770']이라는 진단을 받은 경우, 서울중앙지방법원 2018. 3. 15. 선고 2017가단5011615 판결 [보험금]

1. 인정사실

가. 원고는 2014. 1. 15. 피고와 사이에 아래와 같은 내용의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고는 2016. 11. 16. E병원에서 [최종진단 '(주상병)갑상선의 악성 신생물 C73, (부상병)머리 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물 C770']이라는 진단을 받았다.

다. 원고는 2016. 11. 22.부터 2016. 12. 3.까지 E병원에 입원하였고, 갑상선암의 경부 전이로 2016. 11. 23. 갑상선 전절제술과 경부림프절절제술(오른쪽)을 받았다.

라. 피고는 원고에게, 2016. 12. 13. 갑상선암 진단비 3,000,000원, 수술비 600,000원, 입원비 240,000원을, 2017. 3. 10. 입원비 340,000원을 각 보험금으로 지급하였다.

마. 이 사건 보험약관 중 제1절 보통약관 제2장 보상조항 1. 단계별암진단비(10년만기자동갱신)의 제3항 "암"의 정의 및 진단확정에서는 "이 계약에서 '암'이라 함은 「악성신생물(암) 분류표 【별표1】 」 에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)와 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병은 제외합니다."라고 명시하고 있고, 그 아래 "유의사항"으로 "C77~C80[불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다."라고 정하고 있다(이하 위 '유의사항'을 '원발암 기준 분류특약'이라 한다).

[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부

살피건대, 위 인정사실 및 거시 증거들에 의해 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 보험계약 【별표1】 악성신생물(암) 분류표에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때, 원고의 진단명에 분류번호 C77이 별도로 부여된 것이 별도의 암을 진단받은 것이 아니라 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종합해 보면 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다.

나아가 을 제4호증의 1 내지 6의 각 기재만으로는, 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 보기 어렵고, 원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정하기도 어렵다.

그렇다면 원발암 기준 분류특약은 피고의 설명의무 대상에 해당한다고 할 것인데, 피고가 위 보험계약 체결 당시 원발암 기준 분류특약에 관하여 원고에게 명시·설명한 사실을 인정할 증거가 없으므로, 결국 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 소결

따라서 피고는 원고에게 일반암 진단비 50,000,000원, 암수술비 3,000,000원, 12일¹⁾간의 입원비 1,200,000원 합계 54,200,000원의 보험금을 지급하여야 할 것인데, 원고가 피고로부터 갑상선암 진단비 등으로 합계 4,180,000원을 지급받은 사실을 자인하고 있으므로 이를 공제하면, 피고는 원고에게 보험금 50,020,000원과 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장부본 송달일 다음날인 2017. 2. 1.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관해 항쟁함이 상당한 이 사건 판결선고일인 2018. 3. 15.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.