[보험약관의 명시·설명의무를 위반]갑상선의 악성신생물로 된 진단서를 발행받았고, 갑상선의 악성 신생물과 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물로 된 진단서를 각 발행받았고, 보험계약의 약관상'악성신생물'에 따른 암진단급여금 및 암수술급여금을 청구, '원발암 기준 분류특약'분쟁, 서울중앙지방법원 2018. 10. 18. 선고 2018가단5038488 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 보험계약 체결

1) 원고는 2014. 7. 22. 피고와 다음과 같은 내용의 C 보험계약(이하 '제1보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

● 보험기간: 2014. 7. 22.부터 2085. 7. 22.까지

● 피보험자: 원고

● 보험수익자: 사망시 법정상속인, 사망외 원고

● 담보내역

위 보험계약에 적용되는 보험약관 중 관련 규정은 아래와 같다.

2) 원고는 같은 날 피고와 사이에 다음과 같은 내용의 D 보험계약(이하 '제2보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

● 보험기간: 2014. 7.22.부터 2085. 07. 22.

● 피보험자: 원고

● 보험수익자: 사망시 법정상속인, 사망외 원고

● 담보내역

위 보험계약에 적용되는 보험약관 중 관련 규정은 아래와 같다.

나. 원고의 갑상선 악성 신생물 진단 및 보험금 청구 등

1) 원고는 2016. 7. 23. 내분비, 영양 및 대사질환으로 E병원에서 검진을 받은 후, 2016. 8. 18. 피고에게 보험금 448,871원의 지급을 청구하였고, 피고는 2016. 8. 19. 원고에게 보험금 348,000원을 지급하였다.

2) 원고는 2016. 8. 22. E병원에서 갑상선 악성 신생물(malignant neoplasm of thyroid gland) 진단을 받았고, 2016. 10. 12. 위 병원에 입원한 후, 다음날 갑상선 우엽절제술 및 경부중앙구역 림프절절제술을 시행받고서, 2016. 10. 14. 퇴원하였다.

3) 피고는 원고의 보험금 청구를 받고서 원고에 대한 진단이 갑상선의 악성 신생물(C73)에서 림프절로 전이가 되어 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신물(C77.0)의 진단이라는 이유로 암진단비보장 특별약관 제4조 제9항과 암 수술비(Ⅱ) 보장 특별약관 제4조 제3항을 근거로 하여 원고에게, 제1보험계약에 기하여 2016. 8. 31. 암진단비로 보험가입금액의 10%인 3,000,000원, 2016. 10. 26. 암수술비 40만 원, 제2보험계약에 기하여 2016. 8. 31. 암진단비 1,000,000원을 각 지급하였다.

다. 원고와 피고 사이의 다툼 경과

1) 원고는 E 병원의 담당의사인 F으로부터 2016. 10. 22. 진단명이 갑상선의 악성신생물로 된 진단서를 발행받았고, 2017. 5. 17. 진단명이 갑상선의 악성 신생물과 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물로 된 진단서를 각 발행받았다.

2) 원고는 2017. 9. 19. 위 각 진단을 근거로 하여 제1, 2 각 보험계약의 약관상'악성신생물'에 따른 암진단급여금 및 암수술급여금을 청구하였으나, 피고가 암진단비 보장 특별약관 4조 9항과 암 수술비(Ⅱ) 보장 특별약관 제4조 제3항(이하 합쳐서 '원발암 기준 분류특약'이라고 한다)을 근거로 이에 응하지 아니하자, 피고와 사이에 보험금소송의 결과에 따라 가지급금을 반환하거나 추가로 보험금을 청구하기로 합의한 후 피고로부터 가지급보험금으로 2018. 2. 14. 400만 원, 2018. 2. 28. 1400만 원 등 합계 1800만 원을 지급받았고, 2018. 2. 26. 피고를 상대로 하여 이 사건 소를 제기하였다.

[인정 근거] 일부 다툼 없거나 기록상 명백한 사실, 갑 제1 내지 5, 을 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장 취지

피고는 제1, 2 각 보험계약 체결 당시에 원고에게 보험계약의 중요한 내용인 원발암 기준 분류특약의 내용을 설명하지 아니하였으므로 이를 위 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없는바, 피고는 원고에게 제1보험계약의 암진단비와 암수술비(Ⅱ) 및 제2보험계약의 암진단비 합계 4200만 원 중 미지급한 나머지 3760만(= 4200만 - 440만) 원 및 그중 2018. 2. 14.자 가지급금 400만 원을 공제한 3360만 원(= 3760만 - 400만)에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장 취지

제1, 2 각 보험계약의 암진단비보장 특별약관 제4조 제9항은 '한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.'라고 규정하였는바, 원발부위를 기준으로 암을 분류하는 것은 한국표준질병 ·사인분류 지침서에 따른 것으로서 의학적으로도 통용되는 기준일 뿐 아니라 기술적이고 전문적인 사항에 해당되어 설명의무의 대상이 되지 않는다.

또 피고의 보험설계사 G은 제1, 2 각 보험계약을 체결하는 과정에서 원고에게 암진단비는 원발부위를 기준으로 보상받는다는 설명을 하였다.

따라서 피고는 위에서 본 바와 같이 원고에게 제1, 2 각 보험계약에 따른 보험금을 모두 지급하였으므로 원고의 이 사건 청구에 응할 의무가 없다.

3. 판 단

가. 먼저 원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 갑상선 악성 신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비 및 암수술비(Ⅱ)를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용으로서 사업자인 피고의 설명의무의 대상에 해당한다.

나. 다음으로, 피고가 제1, 2 각 보험계약 체결 당시에 원고에게 원발암 기준 분류특액에 대한 설명의무를 이행하였는지에 관하여 살피건대, 갑 제3 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 G의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 각 사정에 비추어 보면 피고가 원고에게 원발암 기준 분류특약에 관한 설명의무를 이행한 사실을 추인할 수 있다.

1) 원고는 G을 통하여 제1, 2 각 보험계약을 체결하기 전에 다른 보험회사들에 자신과 가족을 위한 다수의 보험에 가입한 경험이 있어 보험상품들에 관한 적지 않은 지식을 가지고 있었다.

2) 갑상선암의 경우 2007. 4. 이전에는 보험가입금액의 100%가 보험금으로 지급되었으나, 감상선암의 발생자가 크게 증가하자 그에 관한 지급 보험금이 2007. 10. 1.부터 보험가입금액의 20%로 축소되었고, 2011. 4. 1.부터 다시 10%로 축소되었는데, G은 1999. 10. 2.부터 보험모집을 해온 보험설계사로서 관련 분쟁을 많이 겪어 왔기에 보험모집을 하면서 청약자들에게 관련 설명을 하여 왔다.

3) G은 원고로부터 제1, 2 각 보험을 모집하는 과정에서 원고에게 원발암 기준 분류특약이 포함된 보험약관과 상품설명서를 교부하였고, 원고는 그 상품설명서 수령확인서에 G으로부터 충분한 설명을 들었음을 확인하는 서명을 하였다.

4) 원고는 제1, 2 각 보험계약 체결 직후 피고로부터 각 보험증권을 교부받았는데, 제1보험계약의 보험증권의 담보사항에 '암진단비: 보험개시일 이후 감상선암 진단시 각각 최초 1회한 가입금액의 10% 지급', '암수술비(I):: 보험개시일 이후 감상선암 진단시 수술1회당 가입금액의 20% 지급', 제2보험계약의 보험증권의 담보사항에 '암진단비:보험개시일 이후 감상선암 진단 확정시 각각 최초 1회한 가입금액의 10% 지급' 이라고 각 기재되어 있음에도 원고는 위 각 보험증권을 교부받은 이후로 피고에 대하여 특별약관이나 보장내용에 관하여 아무런 이의를 제기하지 않았다.

다. 따라서 피고가 원발암 기준 분류특약에 관한 설명의무를 불이행하였음을 전제로 하는 원고의 주장은 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

4. 결 론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여, 주문과 같이 판결한다.