[보험자의 설명의무, 추간판탈출증 후유장해보험금]후유장해의 개념에 한시적 · 일시적 장해가 제외되는지에 대해서는 충분히 다툼이 생길 수 있으므로 결국 영구적 장해가 남았을 경우에 한하여 보험금을 지급한다는 조항은 설명의무가 있다는 사례, 집에서 넘어져 '경추부 제6-7 경추간 추간판탈출증'으로 관여도는 60%(기왕증 관여도는 40%) 수상일부터 4년간의 한시장해, 서울남부지방법원 2020. 6. 25. 선고 2019나60798 판결 [

[보험자의 설명의무, 추간판탈출증 후유장해보험금]후유장해의 개념에 한시적 · 일시적 장해가 제외되는지에 대해서는 충분히 다툼이 생길 수 있으므로 결국 영구적 장해가 남았을 경우에 한하여 보험금을 지급한다는 조항은 설명의무가 있다는 사례, 집에서 넘어져 '경추부 제6-7 경추간 추간판탈출증'으로 관여도는 60%(기왕증 관여도는 40%) 수상일부터 4년간의 한시장해, 서울남부지방법원 2020. 6. 25. 선고 2019나60798 판결 [장해보험금]

사 건

2019나60798 장해보험금

원고, 피항소인

A

소송대리인 법무법인 하정

담당변호사 류성환

피고, 항소인

1. B 주식회사

소송대리인 법무법인 화현

담당변호사 김성훈

2. C 주식회사

소송대리인 법무법인 린

담당변호사 정지혜, 이현주

제1심판결

서울남부지방법원 2019. 7. 16. 선고 2018가소32423 판결

변론종결

2020. 6. 11.

판결선고

2020. 6. 25.

주문

1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액을 초과하는 피고들 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

원고에게, 피고 B 주식회사는 4,500,000원, 피고 C 주식회사는 7,000,000원 및 위 각 돈에 대하여 2018. 3. 17.부터 2020. 6. 25.까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라.

2. 피고들의 나머지 항소를 각 기각한다.

3. 소송총비용은 피고들이 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

원고에게, 피고 B 주식회사는 4,500,000원, 피고 C 주식회사는 7,000,000원 및 위 각 돈에 대하여 2018. 3. 10.부터 제1심판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라.

2. 항소취지

제1심 판결 중 피고들 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 기초사실

가. D은 1999. 11. 5. 피고 B 주식회사(당시 상호 E 주식회사, 이하 '피고 B'이라고만 한다)와 피보험자를 원고, 입원상해 수익자를 원고, 만기 2019. 11. 5., 주계약 보험가입금액 2,000만 원, 휴일재해보상 보험가입금액 1,000만 원 등으로 정하여 'F' 보험계약(이하 '이 사건 제1보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 그 약관의 주요 내용은 아래와 같다.

나. D은 2001. 8. 10. 피고 C 주식회사(이하 '피고 C'이라고만 한다)와 피보험자를 원고, 입원 · 장해시 수익자를 원고, 재해상해특약 가입금액 7,000만 원(보험기간 2046. 8. 10.까지) 등으로 정하여 'G' 계약(이하 '이 사건 제2보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 그 약관의 주요 내용은 아래와 같다.

다. 이 사건 제1보험계약의 보험증권에는 활동보상자금 항목에 재해로 4~6급 장해시 휴일 6급 입원재해의 경우 지급금액이 450만 원으로 기재되어 있고, 이 사건 제2보험계약의 보험증권에는 재해상해특약 항목에 재해로 인한 제6급 장해시의 지급금액이 700만 원으로 기재되어 있다.

라. 원고는 2017. 8. 13. 일요일 오후에 원고의 집 거실 소파 위에 있던 원고의 아이가 목마를 타려고 거실 바닥에 앉아 있던 원고에게 갑자기 올라타 아이와 함께 바닥에 넘어지는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).

마. 원고는 2017. 8. 14. 오전에 H병원에 내원하여 목과 왼쪽 어깨의 통증 등을 호소하며 진료를 받기 시작하여, 2017. 8. 15.에는 I한의원에서 진료를 받고, 2017. 8. 17.부터 2017. 8. 28.까지 H병원에 입원하였다가, 2017. 8. 30. J병원에 입원하여 '경부 추간판탈출증(HNP with radiculopathy, cervical region)' 진단 하에 수술을 받았다. 그리고 원고는 2018. 2. 19. K병원에서 '제6-7 경추간판의 외상성 파열'을 입어 '좌측 제7경추신경근의 불완전 마비가 잔존하고, 후경부 통증 및 좌측 상지의 방사통이 잔존한다'는 후유장해진단을 받았다.

바. 원고는 2018. 3. 6. 피고 B과 피고 C에 이 사건 사고로 인한 보험금 청구를 하였으나, 피고들은 모두 보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거부하였다.

사. 제1심법원의 신체감정촉탁 결과, 감정의는 2019. 2. 28. 원고가 입은 부상의 부위 및 정도를 '경추부 제6-7 경추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상해'라 한다)으로 평가하면서, 이 사건 상해에 대해, ① 이 사건 관여도는 60%(기왕증 관여도는 40%)이고, ② 수상일(2017. 8. 13.)로부터 4년간의 한시장해이며, ③ 이 사건 제1, 2보험약관의 장해등급분류표상 제6급 제14항의 '경도의 추간판탈출증'에 해당하는 것으로 판단하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을가 제1 내지 4호증, 을나 제1 내지 5호증의 각 기재, 제1심법원의 L 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

1) 원고의 주장요지

원고가 이 사건 제1, 2보험계약 약관상 재해에 해당하는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상해를 입었고, 이 사건 상해가 한시장해라고 하더라도 이 사건 제1, 2보험계약 약관상 장해로 규정된 추간판탈출증의 경우 영구적인 장해에 한정되지 않고 한시장해도 포함한다고 해석함이 타당하다. 설령 추간판탈출증의 경우 한시장해가 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 하더라도 피고들은 이에 관한 명시 · 설명의무를 이행하지 않았다.

따라서 피고 B은 원고에게 이 사건 제1보험계약 보통보험약관(주계약) 제13조 제1항 제2호에 따라 제6급의 장해에 대한 활동보상자금 300만 원 및 이 사건 제1보험계약 휴일재해보장 특약 약관 제3조 제1항 제1호에 따라 제6급의 장해에 대한 활동보상자금 150만 원 등 합계 450만 원의 보험금을 지급할 의무가 있고, 피고 C은 원고에게 이 사건 제2보험계약상 '재해로 인한 제6급 장해시' 지급하기로 되어 있는 700만 원의 보험금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고 B의 주장요지

이 사건 사고의 존재 자체가 불명확하고 원고가 입었다고 하는 이 사건 상해는 외부적 요인이 일부 개입했다고 하더라도 퇴행성 변화에 기인한 것으로 외상에 의한 것으로 보기 어려워, 이 사건 제1보험계약의 약관상 재해에 해당한다고 볼 수 없다.

그리고 이 사건 상해는 한시장해에 불과하여 이 사건 제1보험계약 약관상 '신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태'로서 장해라고 볼 수 없다.

한편 추간판탈출증이 영구장해인 경우에 한해 보험금 지급사유가 된다는 것은 일반적이고 공통된 사항으로 피고가 별도로 설명하지 않았더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있어 명시 · 설명의무의 대상에 해당하지 않고, 이 사건 제1보험계약의 청약서 기재 등에 비추어 명시 · 설명의무를 위반하였다고 볼 수도 없으며, 설령 명시 · 설명의무를 위반하였다고 하더라도 이 사건 제1보험계약 약관에서 보장하고 있는 금액은 영구장해를 상정한 금액이므로 형평의 원칙상 감액되어야 한다.

3) 피고 C의 주장요지

이 사건 상해는 요추상의 질병 또는 체질적 요인에 더하여 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 것으로 보일 뿐 이 사건 사고가 원인이 되어 급격히 발생하였거나 신체 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인해 생긴 것이라고 볼 수 없어, 이 사건 제2보험계약 약관상 재해가 발생한 것으로 볼 수 없다.

그리고 이 사건 상해는 한시장애에 불과하여 이 사건 제2보험계약 약관상의 '영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태'로서 장해에 해당하지 않는다.

또한 이 사건 제2보험계약 약관상 장해가 영구장해라는 점은 이 사건 제2보험계약 체결 당시부터 법령상 규정된 표준약관에 기재되어 있을 만큼 일반적이고 공통된 사항으로 이러한 사정을 원고에게 설명하였더라도 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았을 것이라고 볼 수 있어 명시 · 설명의무의 대상이 될 수 없고, 설령 명시 ·설명의무의 대상이 된다고 하더라도 이 사건 제2보험계약 청약서 기재 등에 비추어 명시 · 설명의무를 이행하지 않았다고 볼 수도 없다.

나. 판단

1) 원고가 '재해'로 인하여 '장해' 상태가 되었는지에 관한 판단

상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다고 할 것이다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 그런데 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적 · 자연과학적인과관계가 아니라 사회적 · 법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의 '재해', 즉 우발적 외래의 사고로 인하여 장해가 발생하였는지 여부도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다. 또한, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 우발적 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 사고로 입은 상해 이외에 피보험자가 가진 기왕의 질환 등이 공동원인이 되었다 하더라도 사고로 인한 상해와 보험계약상 장해 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계가 있다고 인정되는 이상 보험사고에 해당한다고 봄이 상당하다[대법원 2009. 12. 10. 선고 2009다73219(본소), 2009다73226(반소) 판결 등 참조].

위 법리에 비추어 이 사건을 본다. 앞서 기초사실 부분에서 인정한 사실과 갑 제4, 5, 6, 8호증, 을가 제2 내지 4호증, 을나 제1 내지 3호증의 각 기재 및 제1심법원의 L 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 사고로 피고들을 제외한 3개 보험사로부터 보험금을 지급받았는바, 이 사건 사고 발생 자체를 의심할 만한 자료나 사정이 나타나지 않는 점, ② 원고가 이 사건 사고일 다음 날 오전 극심한 통증을 호소하며 H병원 응급실에 내원한 것으로 보이고, H병원에서 통원치료를 받다가 호전되지 않자 입원치료를 받은 끝에, J병원에서 수술을 받기에 이른 점, ③ 국민건강보험공단의 요양급여내역 자료상 원고에게 이 사건 이전에 이 사건 상해와 동일하거나 유사한 기왕증으로 치료받은 전력이 나타나지 않는 점, ④ 원고에 대한 K병원의 2018. 2. 19.자 후유장해진단서상 경추의 퇴행성 변화가 거의 관찰되지 않아 사고의 기여도가 60%로 추정된 점, ⑤ 원고에 대한 제1심법원에서의 신체감정촉탁 결과, 추간판의 퇴행성 변화 소견이 보이기는 하나 사고 관여도가 60%이고, 기왕증의 관여도는 40%인 것으로 추정된 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고가 발생하여 원고가 이 사건 상해를 입은 것으로 볼 수 있고, 이에 대해서는 이 사건 사고로 인한 상해 이외에 원고가 가진 기왕의 질환 등이 공동원인이 되었다고 하더라도, 이 사건 사고로 인한 상해와 이 사건 상해에 대응하는 장해(경도의 추간판탈출증) 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계가 있다고 봄이 타당하다.

따라서 원고는 이 사건 제1, 2보험계약의 약관상 우발적인 외래의 사고인 '재해'로 인하여 경도의 추간판탈출증의 '장해' 상태가 된 경우라고 할 수 있다.

2) 이 사건 상해가 이 사건 제1, 2보험계약 약관에서 정하고 있는 '장해'에 해당하는지에 관한 판단

보험약관의 해석은 일반 법률행위와는 달리 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 기준으로 하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되, 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2004. 1. 15. 선고 2003다53404 판결 등 참조).

이 사건 제1, 2보험계약의 약관상 '장해의 정의'는 '재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다'고 규정되어 있다. 이러한 문언을 기초로 관련 약관 규정들의 내용과 체계 등을 종합하여 보면 이 사건 제1, 2보험계약의 약관상 '장해'는 영구적인 장해로 해석되어 한시장해는 제외된다고 봄이 타당하다(원고 주장과 같이 '경도의 추간판탈출증'에 '영구적'이라는 문언이 명시적으로 부가되지 않았다고 하여 경도의 추간판탈출증의 경우 한시장해도 포함된다고 보기는 어렵다). 따라서 이 사건 상해는 4년간의 한시장해에 불과하여 이 사건 제1, 2보험계약의 약관상 '장해'에 해당한다고 볼 수 없다.

3) 피고들이 약관의 명시 · 설명의무를 위반하였는지에 관한 판단

상법 제638조의3 제1항 및 약관의 규제에 관한 법률 제3조에 의하여 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 · 설명의무를 지게 되므로, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시 ·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2001. 9. 18. 선고 2001다14917, 14924 판결 등 참조). 한편 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지는 보험자에게 명시 · 설명의무가 없고(대법원 2000. 7. 4. 선고 98다62909, 62916 판결 등 참조), 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 등 참조).

살피건대, 일반적으로 후유장해라 함은 질병이나 부상의 초기의 급성증상이 치료된 후에도 회복 또는 해소되지 못하고 남은 신체기능의 상실을 말하는 것으로서 그러한 후유장해의 개념에 한시적 · 일시적 장해가 제외되는지에 대해서는 충분히 다툼이 생길 수 있으므로 결국 영구적 장해가 남았을 경우에 한하여 보험금을 지급한다는 조항은 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 볼 수 없으므로(대법원 2002. 4. 12. 선고 2001다81047 판결 참조), 피고들로서는 이 사건 제1, 2보험계약의 약관에서 정하고 있는 바와 같이 한시장해가 보험금 지급대상인 장해의 정의에서 제외된다는 내용을 보험계약자에게 구체적이고 상세하게 명시 · 설명해 줄 의무가 있다.

나아가 피고들이 이 사건 제1, 2보험계약 체결 당시 보험계약자인 D에게 한시장해가 보험금 지급대상인 장해의 정의에서 제외된다는 보험약관의 내용을 명시 · 설명해 주었는지에 관해 본다.

을가 제7호증(청약서)의 기재에 의하면, 이 사건 제1보험계약 체결 당시 D이 "약관을 수령함과 동시에 약관의 중요내용을 설명받아 그 내용을 잘 알고 피보험자의 동의를 얻어 청약합니다"라고 기재된 청약서에 서명한 사실을 인정할 수 있으나, 위 청약서에는 한시장해의 적용 제외에 관한 설명은 전혀 기재되어 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 을가 제7호증의 기재만으로는 장해의 정의에서 한시장해가 제외된다는 이 사건 제1보험계약 약관의 내용을 피고 B 측에서 명시 · 설명해 주었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

그리고 을나 제7호증(청약서)의 기재에 의하면, 이 사건 제2보험계약 체결 당시 D이 "계약전 알릴의무사항 및 약관 · 상품내용에 대하여 상세히 설명하였으며, 계약자(피보험자) 자필서명 후 청약서 부분과 약관을 교부하였습니다"라고 기재된 청약서에 서명한 사실을 인정할 수 있으나, 위 청약서에도 한시장해의 적용 제외에 관한 설명이 전혀 기재되어 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 을나 제7호증의 기재만으로 장해의 정의에서 한시장해가 제외된다는 이 사건 제2보험계약 약관의 내용을 피고 C 측에서 명시 · 설명해 주었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

따라서 피고들은 해당 약관조항에 대한 명시 · 설명의무를 위반하였다고 할 것이어서, 해당 약관조항을 들어 원고가 입은 이 사건 상해에 대응하는 한시장해가 보험금지급사유에 해당하지 않는다고 주장할 수 없다.

4) 보험금 지급 범위에 관한 판단

이 사건 상해에 대응하는 한시장해에 대해 이 사건 제1, 2보험계약 약관에서 정하고 있는 영구장해를 전제로 한 보험금 전액의 지급을 인정할 것인지 아니면 감액할 것인지 문제되는데, 제반 사정을 고려하여 법원에서 규범적으로 감액 여부와 정도를 결정할 수 있다고 봄이 타당하다.

살피건대, ① 이 사건 제1, 2보험계약 약관에서 경도의 추간판탈출증에 대한 후유장해등급 내지 후유장해지급률을 가장 낮게 정하고 있는 점, ② 이 사건 제1, 2보험계약 약관에서 기왕증이나 기대여명 내지 노동능력상실률 등을 감안하여 보험금을 산정하거나 감액하는 규정을 두고 있지 않은 점, ③ 이 사건 제1보험계약의 보험증권에서 휴일 제6급 장해에 대한 지급금액을 450만 원으로, 이 사건 제2보험계약의 보험증권에서는 재해상해특약 제6급 지급금액을 700만 원으로, 각 정액을 기재하고 있는 점 등의 제반 사정을 종합하여 보면, 이 사건의 경우 보험금을 감액하지 않는 것이 타당하다고 보인다.

다. 소결

결국 원고에게, ① 피고 B은 이 사건 제1보험계약 보통보험약관 제13조 제1항 제2호에 따라 경도의 추간판탈출증에 해당하는 보험금 3,000,000원과 이 사건 제1보험계약 휴일재해보장 특약 약관 제3조 제1항 제1호에 따라 경도의 추간판탈출증에 해당하는 보험금 1,500,000원의 합계 4,500,000원, ② 피고 C은 이 사건 제2보험계약 재해상해특약 약관 제9조에 따라 경도의 추간판탈출증에 해당하는 보험금 7,000,000원 및 위 각 보험금에 대하여 원고가 피고들에게 보험금 지급을 청구한 2018. 3. 6.로부터 10일이 경과한 2018. 3. 17.부터 피고들이 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 법원 판결 선고일인 2020. 6. 25.까지는 원고가 구하는 바에 따라 민법이 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다(원고는 피고들에게 보험사고의 발생을 통지한 2018. 3. 6.부터 3일이 지난 2018. 3. 10.부터의 지연손해금 지급을 구하나, 이 사건의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에 해당하여, 피고 B은 앞서 본 이 사건 제1보험계약 보통보험약관 제25조 제1항 단서에 따라, 피고 C은 앞서 본 이 사건 제2보험계약 재해상해특약 약관 제14조 제1항 단서에 따라, 각 보험금 청구일로부터 10일이 경과한 날부터 지체책임을 진다고 할 것이다).

3. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 각 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리한 제1심판결 중 위 인정금액을 초과하여 지급을 명한 피고들 패소 부분은 부당하여 이를 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고들의 나머지 항소는 이유 없어 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

임성철

판사

강건

판사

박나리