[설명의무위반 암보험금]보험자는 개별 보험계약 시마다 이를 설명할 의무를 부담하므로 제1보험계약 체결 당시 원발암 기준 분류특약에 관한 설명의무를 부담한다고 하더라도, 이후 원고는 위 계약의 약관을 숙지하였을 것이므로 그 1년 후에 체결된 이 사건 제2보험계약 체결 당시에는 피고가 위 분류특약에 관한 설명의무를 더 이상 부담하지 않는다는 취지로도 주장하나, 받아들이지 않은 사례, 서울중앙지방법원 2020. 4. 27. 선고 2017가단5236292 판결

1. 인정사실

가. 원고와 피고는, 2012. 6. 20. 원고를 피보험자로 하고 보험기간은 2027. 6. 20.까지로 하는 C(보험증권 계약번호 D)을 체결(이하 '이 사건 제1보험계약'이라 한다)하였고, 2013. 6. 12. 원고를 피보험자로 하고 보험기간은 2028. 6. 12.까지로 하는 E(보험증권 계약번호 F)을 체결(이하 '이 사건 제2보험계약'이라 한다)하였다.

나. 1) 이 사건 제1보험계약에 따른, 암 진단급여(담보)금은 '암'의 경우 계약일로부터 1년 이후 1,500만 원(갑상선암 진단 시 10%), '소액암 이외의 암'의 경우 계약일로부터 1년 이후 1,500만 원(갑상선암 진단 시 10%)이고, 암 수술급여(담보)금은 200만 원(갑상선암은 가입금액의 20%)이며, 암 입원일당급여(담보)금은 4일 이상 입원한 경우 4일째 입원일부터 120일 한도로 지급하는데 1일 50,000원(갑상선암은 20%)이다.

2) 이 사건 제2보험계약에 따른 암 진단급여(담보)금은 '암'의 경우 계약일로부터 1년 이후 100만 원(갑상선암 진단 시 10%), '소액암 이외의 암'의 경우 계약일로부터 1년 이후 100만 원(갑상선암 진단 시 10%)이다(이하 '암'과 '소액암 이외의 암'을 아울러'일반암'이라 한다).

다. 원고는 G병원에서 갑상선암(한국표준질병분류번호 C73), 중심 목 림프절 전이(한국표준질병분류번호 C77)를 진단받고 2017. 9. 13. 갑상선전절제술 및 경부림프절절제술을 시행받았는데, 수술 후 시행된 조직검사결과 상 갑상선암의 림프절 전이가 있음이 확인되었다. 원고는 2017. 9. 12.부터 2017. 9. 18.까지 7일간 위 병원에 입원하였다.

라. 이 사건 제1, 2보험계약의 약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다(다만, 아래 내용 중 <유의사항> 부분을 이하에서는 '원발암 기준 분류특약'이라 한다).

[다음]

제19조(암 등의 질병의 정의 및 진단 확정)

① 이 계약에서 "암" 이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표2] "악성신생물(암) 분류표" 에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(PremaIignant condition or condition with maIignant potentiaI)는 제외합니다.

② 이 계약에서 "소액암" 이라 함은 제1항에서 정한 "암" 중에서 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 악성신생물(암)을 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(PremaIignant condition or condition ㎡thmaIignant potentiaI)는 제외합니다.

③ 이 계약에서 "소액암이외의암" 이라 함은 제1항에서 정한 "암" 중에서 제2항에서 정한 "소액암" 을 제외한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(PremaIignant condition or condition with maIignant potentiaI)는 제외합니다.

⑤ 이 계약에서 "갑상선암" 이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73)에 해당하는 질병을 말합니다.

[별표2]

악성신생물(암) 분류표

약관에서 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1 .1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

1) 제7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

2) 한국표준질병 · 사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암))이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시 · 설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시 · 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 참조). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

나. 일반암 보험금 지급사유의 발생

살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 제1, 2보험계약의 약관 [별표 2] 악성신생물(암) 분류표에서 '암'으로 규정하고 있는 분류번호 C76~C80에 포함되는 점, 이 사건 제1, 2보험계약의 약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 제1, 2보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 의하면 갑상선암이 림프절로 전이된 이차성 악성신생물의 경우 일차성 암이 갑상선암으로 확인되는 경우로서 그 이차성 암이 최초 발생한 부위(원발부위)인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 결국 일반암 진단급여금이 아니라 그 10%에 불과한 갑상선암 진단급여금을 지급받게 되는바, 위 특약은 실질적으로 보험금의 지급 여부나 지급 제한 조건을 결정하는 기준에 해당하므로 보험계약의 중요한 내용에 해당한다.

이에 대하여 피고는, 원발암 기준 분류특약이 거래상 일반적이고 공통적인 사항에 해당하여 보험계약자가 이를 충분히 예상할 수 있으며, 원고가 이에 대하여 설명을 들었다고 하여도 이 사건 제1, 2보험계약을 체결할 수밖에 없었을 것이므로, 설명의무가 면제된다는 취지로 주장한다.

살피건대, 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원발암기준 분류특약이 없는 보험계약에서 갑상선에 림프절 등 다른 부위로 전이된 암을 분류하는 기준이 정립되어 있지 않은 상황에서 상당한 확률로 림프절 등에 전이되기 쉬운 갑상선암이 급증하였고 그러한 전이의 경우에 대한 일반암 보험금의 지급 여부를 두고 업계에서 혼란이 발생하자, 금융감독원에서 2011. 4.경 원발부위를 알 수 있는 이 차성 암의 경우에 한하여 원발암을 기준으로 보험금을 지급하도록 약관 규정을 정비하도록 지침을 내렸고, 이에 따라 대부분의 보험회사에서 암보험 약관에 원발암 기준 분류특약을 포함하기 시작한 사실을 인정할 수 있다.

위와 같이 종래 갑상선에서 다른 부위로 전이된 암의 일반암 해당 여부에 관하여 보험계약자와 보험회사 사이의 잦은 분쟁이 있었고 이러한 갈등의 방지를 위해 관의 지침에 따라 보험약관에 원발암 기준 분류특약이 신설되기까지 한 점, 원발암 기준 분류특약은 그 특약이 없다면 일반암으로 인정할 수 있는 전이암을 원발부위 암으로 간주하여 보험금 지급범위를 대폭 축소하는 내용인 점 등에 비추어 보면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외한다는 내용이 단순히 의학적 판단기준을 부연하는 정도에 불과한, 거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 별도의 설명이 없더라도 원고가 계약 당시 이를 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 할 수 없다. 나아가 원고가 이 사건 제1, 2보험계약 체결 전에 체결한 다른 보험계약의 약관을 비롯하여 다른 보험회사들의 보험계약 약관에 유사한 내용의 특약이 포함되어 있었다 하더라도, 거래상 보통의 보험계약자가 이러한 분류특약이 암보험계약 약관마다 반드시 존재한다는 사정을 통상 인식하고 있다고 볼만한 자료가 없는 이상 보험자인 피고로서는 개별 보험계약 시마다 이를 설명할 의무를 부담한다고 할 것이다(피고는 이 사건 제1보험계약 체결 당시 원발암 기준 분류특약에 관한 설명의무를 부담한다고 하더라도, 이후 원고는 위 계약의 약관을 숙지하였을 것이므로 그 1년 후에 체결된 이 사건 제2보험계약 체결 당시에는 피고가 위 분류특약에 관한 설명의무를 더 이상 부담하지 않는다는 취지로도 주장하나, 이와 같은 이유에서 나아가 살필 필요 없이 이유 없다).

또한 원발암 기준 분류특약으로 보험금 지급범위가 대폭 축소된다는 점을 고려하면, 원고가 위 분류특약에 관한 설명을 들었더라도 이 사건 제1, 2보험계약을 체결하였을 것이라고 단정할 수는 없다.

따라서 이 사건 제1, 2보험계약 체결 당시 피고는 원고에게 원발암 기준 분류특약에 관하여 명시 · 설명할 의무를 지고 있었는바, 위 각 보험계약 체결 당시 원발암기준 분류특약에 관하여 원고에게 명시 · 설명한 사실을 인정할 증거가 없으므로, 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 제1, 2보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 소결론

피고는 원고에게 이 사건 제1보험계약에 기한 일반암 진단급여금 3,000만 원(='암' 진단급여금 1,500만 원+'소액암 이외의 암' 진단급여금 1,500만 원), 암 수술급여금 200만 원, 암 입원일당 20만 원(=4일×50,000원)과 이 사건 제2보험계약에 기한 일반암 진단급여금 200만 원(='암' 진단급여금 100만 원+'소액암 이외의 암' 진단급여금 100만 원) 합계 3,420만 원과 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날인 2017. 12. 30.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.