[설명의무 면책조항]‘ 보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.’ 설명의무가 없다고 한 단독심 판례, 춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단4157 판결 [채무부존재확인]

[설명의무 면책조항]‘ 보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.’ 설명의무가 없다고 한 단독심 판례, 춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단4157 판결 [채무부존재확인]

원 고

엘아이지손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 )

피 고

피고 1 외 3인 (소송대리인 변호사 )

변론종결

2012. 3. 22.

주 문

1. 소외 망 소외인의 사망과 관련하여 별지 목록 기재 각 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고들이 부담한다.

청구취지

주문과 같다.

이 유

1. 기초사실

가. 당사자 관계

피고 1은 망 소외인(이하 ‘망인’이라 한다)의 처이고, 피고 2, 3, 4은 망인의 자녀들이며, 원고는 보험업을 영위하는 법인으로서 피고 1과 사이에 아래 나.항 기재와 같은 보험계약을 체결한 자이다.

나. 원고와 피고 1 사이의 2006. 2. 3.자 보험계약

원고는 2006. 2. 3. 피고 1과 사이에 별지 목록 제1항 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 제1보험계약’이라 한다)을 체결하였는바, 위 보험계약의 약관에는 아래와 같은 내용이 포함되어 있다.

제13조(보상하는 손해)

① 회사(원고를 지칭한다, 이하 같다)는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제14조(보상하지 아니하는 손해)

[1] 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

⑦ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

다. 원고와 피고 1 사이의 2006. 7. 24.자 보험계약

원고는 2006. 7. 24. 피고 1과 사이에 별지 목록 제2항 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 제2보험계약’이라 하고, 이 사건 제1, 2보험계약을 통틀어 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)을 체결하였는바, 위 보험계약의 약관에는 아래와 같은 내용이 포함되어 있다.

제13조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제14조(보상하지 아니하는 손해)

[1] 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

⑦ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

라. 망인의 사망 경위

1) 망인은 2008. 1. 31. 복부통증을 호소하며 강릉아산병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 내원하였고, 복부 CT 촬영 결과 장 게실, 장 마비, 탈수, 질소혈증을 진단받아 입원치료를 받았다.

2) 그 후 2008. 2. 15. 실시된 망인에 대한 복부 골방 CT 촬영 결과 장파열이 의심되어 망인은 같은 달 19.경 개복 방식의 장 유착 박리술과 장 일부 절단 및 문합술을 시행받았다. 수술 시행 이후 망인의 상태는 호전이 되던 중, 2008. 2. 29.부터는 지남력이 떨어지거나 미열, 백혈구 상승, C반응성 단백치 상승, 황색 포도상 구균 배양 등의 증상을 보였으나 이 사건 병원의 의료진은 망인에 대한 구강섭취를 격려하였다.

3) 2008. 3. 7. 01:12경 망인의 산소포화도가 떨어지자 이 사건 병원의 의료진은 망인에 대하여 4회의 기관삽관술 시도 끝에 18분만인 같은 날 01:30경 망인에 대한 기관삽관술을 성공하였다.

4) 기관삽관술 시행시 망인의 식도에서 다량의 음식물 찌꺼기가 발견되자 이 사건 병원 의료진은 2008. 3. 8.경부터 망인에 대하여 흡인성 폐렴 치료를 하였고, 그 무렵 망인에 대하여 폐부종, 지속적 폐고혈압 함요부종을 진단하고, 2008. 3. 24. 패혈성 쇼크 상태 및 대사성 뇌중을, 같은 달 25. 외증 허혈성 뇌손상과 다장기 부전증을 각 진단하였으며, 망인은 위와 같은 상태에서 혼수상태로 치료를 받던 중 2008. 7. 26. 사망하였다.

마. 피고들과 소외 재단법인 아산사회복지재단 사이의 화해권고결정

피고들은 망인의 사망과 관련하여 이 사건 병원의 의료진에게 망인에게 의심되는 폐렴 증상에 관한 적절한 처치를 하지 아니하거나 구강섭취를 격려함으로써 망인에게 흡인성 폐렴을 발생시키고 호흡부전으로 쇼크를 일으킨 과실, 망인의 감염증상에 대하여 항생제 투여 등 적절한 처치를 하지 아니하여 패혈증 쇼크를 일으키게 한 과실, 기관삽관술 실패로 인하여 망인에게 저산소성 뇌손상을 발생시킨 과실 등이 있다고 주장하면서 이 사건 병원을 운영하는 소외 재단법인 아산사회복지재단(이하 ‘소외 법인’이라 한다)을 상대로 서울동부지방법원 2008가단74971호로 손해배상청구의 소를 제기하였고, 2011. 7. 20. 위 법원으로부터 ‘소외 법인은 피고 1에게 30,000,000원을 2011. 8. 31.까지 지급한다’는 등을 내용으로 한 화해권고결정을 받았으며, 위 결정은 그 무렵 확정되었다.

[인정근거] 갑 제1 내지 4, 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

원고는, 망인의 사망은 이 사건 병원의 의료진이 행하는 의료 처치 과정에서 발생한 의료 과실에 의한 것으로 이 사건 각 보험계약의 약관 제14조 제1항 제7호(이하 ‘이 사건 면책조항’이라 한다)에 따라 보상하지 아니하는 손해에 해당하므로, 원고는 피고들에게 망인의 사망으로 인한 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하면서 피고들에 대하여 그 채무의 부존재 확인을 구한다.

이에 대하여 피고는, 이 사건 사고는 망인의 질병에 대한 의료 처치 과정에서 발생하였지만 예견할 수 없는 우연하고도 외래적인 의료 과실에 기한 것인바, 이 사건 면책조항이 적용되지 아니하거나 이 사건 면책조항의 단서에 따라 피고가 보상할 손해에 해당하고, 가사 이 사건 면책조항 본문이 적용된다고 하더라도 원고는 이 사건 각 보험계약을 체결할 당시 이 사건 면책조항에 대한 명시·설명의무를 다하지 아니하였으므로 이 사건 면책조항에 기해 원고의 보험금지급채무가 면책된다고 할 수는 없다고 주장한다.

나. 판단

1) 이 사건 면책조항의 적용 여부

살피건대, 이 사건 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험자인 원고가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등 참조).

돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 망인의 사망은 망인의 장 게실, 장 마비 등의 질병을 치료하기 위한 의료 처치의 과정에서 증가된 위험이 현실화됨으로써 발생하였다고 봄이 상당하므로, 그것이 의료과실에 의하여 발생하였는지 여부와 관계 없이 이 사건 면책조항에 따라 보상하지 아니하는 손해에 해당한다고 할 것이다.

2) 원고의 명시·설명의무 위반 여부

살피건대, 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 보험자에게 이러한 약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다고 할 것이다(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결, 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결, 2000. 7. 4. 선고 98다62909, 62916 판결, 2001. 7. 27. 선고 99다55533 판결 등 참조).

돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 면책조항은 일반적인 보험계약의 약관에 공통적으로 규정되었던 조항으로서, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 봄이 상당하므로, 원고에게 이에 대한 명시·설명의무가 있다고 할 수는 없다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.

다. 소결론

따라서, 망인의 사망과 관련하여 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니하고, 피고들이 이를 다투는 이상 원고에게는 이에 대한 확인을 구할 이익이 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]

판사

이연경

이판결은 대법원에서 설명의무가 있는 면책조항으로 인정되어 단독심판결 파기되었습니다.