[암수술비보험금]유방암으로 유방절제술후 유방암 치료를 위한 예방적 난소절제술에 대한 암수술비 지급 여부, 금융분쟁조정위원회 조정결정서 2021.11.30. 2021-21호

[암수술비보험금]유방암으로 유방절제술후 유방암 치료를 위한 예방적 난소절제술에 대한 암수술비 지급 여부, 금융분쟁조정위원회 조정결정서 2021.11.30. 2021-21호

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서

안 건 명 유방암 치료를 위한 난소절제술에 대한 암수술비 지급 여부

신 청 인 X

피 신 청 인 Y손해보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 난소절제술에 대한 암수술비 보험금을 지급하라

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

계약자 □□은 신청인 X(00년생)을 피보험자로 하여 2016. 5. 27. 피신청인과 무배당 △△△△△△△보험의 암수술비 특별약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 보험가입금액은 3백만원이며, 보험금 지급금액은 다음과 같다.

2020. 9. 7. 신청인은 ‘유방의 악성신생물’로 진단을 받았고, 2021. 3. 22. 양측 난소절제술(이하 ‘난소절제술’이라 한다)을 시행받고서 2021. 3. 31. 이 사건 난소절제술에 대하여 암수술비를 청구하였으나, 피신청인은 수술 후 조직검사결과상 암소견이 확인된 바 없고, 난소절제술은 호르몬 분비기관을 절제하기 위해 예방적으로 시행된 수술에 해당하므로 이 사건 보험계약상 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인은 호르몬 양성 전이성 유방암(4기) 환자로 표적항암치료와 여성호르몬 억제 주사 및 경구약 복용을 함께 해오던 중 여성호르몬 억제주사의 부작용(심한 피로감, 전신근육통 및 다발성 관절통)이 발생하여, 불가피하게 여성호르몬을 억제하기 위해 이 사건 난소절제술을 받은 것이며, 유방암 종양내과 주치의는 난소절제술이 유방암의 직접 치료목적으로 시행된 것이라는 소견을 진단서에 기재하였음에도 난소절제술을 집도한 산부인과 전문의가 예방적 절제라고 발급한 진단서를 이유로 피신청인이 보험금 지급을 거절함은 부당하다.

나. 피신청인의 주장

신청인은 2020. 9. 1. 유방암으로 유방절제술을 받은 바 있고, 2021. 3. 22. 시행된 본 건 난소절제술의 수술기록지에는 ‘예방적 복강경하 양측 난소절제술’이라고 기재되어 있으며 수술 후 병리검사결과지상 난소에는 이상소견이 없는 것으로 확인된 바 있으므로 난소에 암이 전이된 경우와 같이 근치적 수술을 위한 절제술로 볼 근거가 없고, 단지 호르몬 분비기관을 절제하기 위해 예방적으로 수술한 것으로서, 암진단이 확인되지 않은 기관을 절제한 사안에 대하여 이 사건 약관에서 정한 보험금 지급요건인 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’에는 해당하지 않는다.

3. 판단

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 보험약관

이 사건 보험약관은 ‘암, 기타피부암, 제자리암, 갑상선암 및 경계성종양의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 (중략) 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것’을 수술로 정하고 있으며, 신청인과 피신청인 모두 피보험자가 유방암, 즉 약관상 “암”에 해당하는 질병이 발생하였다는 점 및 양측 난소절제술이 약관에서 정한 수술에 해당한다는 점에 대하여는 인정하고 있으므로, 이하에서는 이 사건 난소절제술이 암의 직접적인 치료목적으로 한 수술(이하, ‘직접적 치료목적’이라 한다)에 해당하는 지 여부에 대하여 살펴본다.

나. 관련 판례

대법원 2010.9.30. 선고 2010다40543 판결에서는 ‘암의 직접적인 치료목적’에 대하여, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 이에 해당한다고 보면서, 다만 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 직접적인 치료목적에 해당하지 않는다고 판단하였다.

아울러, 대법원 2021.9.9. 선고 2021다234368 판결에서는 자궁내막증식증 치료를 위해 양측 난소절제술을 시행한 사안과 관련하여, 어떠한 수술이 예방적 목적을 겸하여 행하였다고 하더라도 그것이 질병의 치료목적을 위하여 이루어진 것으로 볼 수 있으면 이를 요건으로 하는 보험사고에 해당한다고 볼 수 있고, 당해 시술이 그중 어떠한 목적으로 이루어졌는지에 관해서는 담당 시술의의 시술 현장에서의 전문적 판단 및 제반 사정을 종합하여 평가할 사항이고 그 시술 현장에서의 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있다고 하면서, 산부인과학 교과서, 관련사건의 의료감정 회신 내용 및 시술의의 판단 등을 토대로 양쪽 난소 절제가 질병 치유의 일환으로 이루어진 것으로 본 원심 판단이 정당하다고 판단하였다.

한편, 서울고등법원 2015.6.16. 선고 2014나2037376 판결에서는 자궁근종 치료를 위한 자궁적출술을 시행하면서 양측 난소를 절제한 사안에 대하여, 이 사건 수술 이전이나 수술 이후에 자궁근종 외에 자궁내막증이 진단되지 않은 점, 우측 난소의 병변이 좌측 난소에 전이될 가능성이 있다는 등의 의학적 판단에 따라 좌측 난소의 절제까지 시행되었다고 볼만한 근거가 없는 점, 일반적으로 자궁근종의 치료를 위해 자궁절제술 외에 난소절제술까지 필요한 것은 아니고 수술을 담당한 의사도 원고의 자궁근종 치료와 양측 난소 절제와의 관련성을 언급하고 있지는 않은 점 등으로 볼 때 이를 이 사건 보험약관에서 말하는 ‘진단확정된 질병에 대한 치료행위’에 해당한다고 보기는 어렵다고 판단하면서 보험금 지급책임을 부인하였다.

다. ‘직접적 치료목적’에 대한 해석과 판단기준

공적보험인 국민건강보험에서는 요양급여 대상을 ‘비급여대상을 제외한 일체의 것’으로 규정하면서, 일부 건강보험 정책상 요양급여로 지급하기 어려운 경우를 일부 포함하고는 있으나 대체로 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 등을 비급여대상으로 정하고 있다. 예를 들어 ‘씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴 교정술’이나 ‘질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료’ 등을 비급여대상으로 열거하고 있는 점으로 볼 때, 개별 환자의 상태가 일상생활 등에 지장을 초래하는 정도이거나 필수 기능이 저하된 것이 확인된 경우에 치료목적이 있다고 인정하는 것으로 사료된다.

판례에서는 직접적 치료목적과 관련하여 의학적으로 해당 질병에 대하여 치료행위가 필요한 경우여야 함을 전제로 하고 있는데, 이러한 치료행위의 필요성은 당해 치료를 시행하는 의사가 판단하되 의사의 판단은 교과서 또는 전문의료학회 등에서 제시하는 질병 치료 가이드라인 등을 통해 해당 치료방법이 특정 질병을 치료하기 위한 방법으로서 객관적으로 인정되는 것이어야 한다고 보고 있다. 즉, 환자의 상태를 직접 관찰하고 치료하는 의사의 재량행위를 포괄적으로 인정하는 것이 아니고, 임상적 근거 등을 통해 의학적으로 그 유효성 내지는 타당성을 인정받은 치료행위에 대하여만 치료 필요성이 있다고 인정할 수 있을 것이다.

한편, 앞서 다룬 치료 필요성이 있다고 하더라도 해당 치료가 환부(암)를 ‘제거’하거나 질병(암)의 ‘증식 또는 악화를 방지’하기 위한 경우, 나아가 질병과 관련된 중대한 병적 증상을 ‘호전’시키기 위한 경우에는 직접적 치료목적에 포함되지만, 질병으로 인한 ‘후유증을 완화’하거나 ‘합병증을 치료’하기 위한 경우는 직접적 치료목적이 있다고 보기 어렵다고 할 것이다.

4. 이 사건의 경우

가. 폐경 전 전이성 유방암의 치료방법

유방암의 원인은 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나, 여러 연구를 통해 확인한 유방암 위험인자로는 여성호르몬(에스트로겐), 연령 및 출산 경험, 수유 요인, 음주, 방사선 노출, 가족력 등이 알려져 있으며, 유방의 상피세포는 에스트로겐 등 여성호르몬의 자극을 받아 성장 및 분열을 하게 되는데, 유방의 상피세포가 에스트로겐에 노출된 기간이 길수록, 즉 출산이나 모유 수유 경험이 없거나, 초경이 빠르거나 폐경이 늦어 생리를 오래한 여성이 유방암 발생 위험이 높고, 폐경 후 여성이 비만인 경우에도 여성호르몬 상승에 의한 유방암 발병 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다.

한국유방암학회가 발간한 제9차 ｢유방암 진료권고안｣의 [폐경 전 전이성 유방암에 대한 내분비요법]에 의하면, ‘이전에 내분비요법을 시행받았던 폐경 전 환자에게는 난소기능 억제제인 생식샘자극호르몬 유사체를 폐경 후 환자에 준한 내분비요법과 병용하여 투여하거나, 난소난관절제술을 시행한 후 폐경 후 환자에 준하여 내분비요법을 시행할 수 있다’고 되어 있고, [폐경 전 여성 유방암에 대한 내분비요법]에서는 ‘호르몬수용체 양성인 폐경 전 여성에게는 타목시펜을 하루에 20mg 경구 투여하는 것을 우선적으로 고려하고 사용기간은 최소 5년을 권장한다. SOFT/TEXT 연구결과에서 타목시펜에 난소억제요법(난소절제술 또는 난소기능 억제제 투여)을 추가하는 경우가 타목시펜 단독으로 사용하는 경우와 비교해서 무병생존률과 전체 생존률의 의미있는 향상을 보여주었다’고 되어 있다.

한편, 건강보험심사평가원의 진료심사평가위원회 심의사례(2017.1.31.)에 의하면, ‘뼈 전이된 유방암 환자에게 아로마타제 저해제(AI) 투여위해 실시한 인공폐경수술 인정여부’에 대하여 진료기록 및 관련 문헌(교과서 및 임상진료지침) 등을 검토한 결과 폐경 전 호르몬 수용체 양성인 전이성 유방암 환자에게 양측 난관-난소 절제술(BSO)은 호르몬 요법(아로마타제 억제제 등)을 위하여 선택적으로 실시할 수 있다고 판단되므로 환자(여/45세)에게 실시한 양측 난관난소 절제술(Bilateral Salpingo-Oophorectomy, BSO)은 건강보험 요양급여 대상으로 인정하기로 한 바 있다.

요약하면 ｢유방암 진료권고안｣ 및 건강보험심사평가원의 ‘요양급여 심의사례’에 따르면 폐경 전 호르몬수용체 양성인 전이성 유방암 환자에 대하여는 난소기능억제를 위하여 약제를 사용하거나, 난소(난관)절제술을 시행하는 것은 의학적으로 유효성이 확인된 치료법이라고 볼 수 있을 것이다.

나. 신청인의 유방암 치료내역

신청인(여/유방암 진단시 45세)이 이 사건 유방암과 관련하여 받은 수술 등 치료내용을 요약하면 다음과 같다.

2020. 8.14. ○○○○병원 초진(우측 유방에 덩어리가 촉지됨)

- 혈액검사, 초음파 유도하 조직생검 및 호르몬수용제 검사 등 시행

2020. 9. 1. 우측 유방암 수술 및 좌측 유방 부분절제술 시행

2020. 9.11. 유방외과 담당의사 진단서 발급

- (주상병) 우측 유방암(C50.99) (부상병) 좌측 유관상피내암(D05.1)

2020.10 ~ 항암치료(리보시클립 + 레트로졸 + 고세렐린)

- 치료과정에서 편두통, 설사, 관절통, 구내염, 오심, 구토 등 증상이 반복되었고, 2021.1월경에는 골반, 허리를 비롯한 전신통증을 호소

2021. 3.10. 종양내과 진료기록에 ‘양측 난소절제술을 위해 산부인과 입원 예정’ 기재

2021. 3.22. 복강경하 양측 난소절제술(laparoscopic both oophorectomy) 시행

- 양측 난소 조직검사 결과 이상 없음, 이후 항암치료 지속(난소절제 후 고세렐린은 중단)

다. 주치의 소견 및 의료자문 결과

신청인은 ○○대학교 ○○○○병원에서 2020. 9. 1. 우측 유방암 수술을 받았고, 약 6개월 후인 2021. 3. 22. 복강경하 양측 난소절제술(laparoscopic both oophorectomy)을 받았는데, 이 사건 난소절제술을 집도한 산부인과 담당의사가 2021. 3. 28. 발급한 진단서에는 ‘(주상병) 유방암, 수술명 : 예방적 난소절제술’이라고 기재하였고, 종양내과 담당의사가 2021. 4. 14. 발급한 진단서의 소견란에는 ‘난소절제술을 시행한 목적은 심평원 고시에 따른 전이성 유방암의 치료 목적으로 시행한 것이므로 예방적이 아닌 치료목적의 절제술’이라고 기재되어 있다.

아울러 이 사건 수술과 관련한 ○○○○학회의 의료자문에 따르면 본 건 신청인은 호르몬수용체 양성 전이성 유방암(4기)으로 유방암의 원인 중 하나인 여성호르몬의 영향을 최소화함으로써 유방암을 치료하기 위한 목적으로 난소절제술을 시행하였고, 이는 한국유방암학회가 발간한 제9차 유방암 진료권고안을 근거로 하고 있다는 의견이며, ‘전이성 유방암 환자에게 난소기능 억제는 다양한 연구들에서 14~70%의 반응(치료효과)을 나타내는 것으로 보고되었고, 특히 신청인과 같이 에스트로겐 및 프로게스테론 호르몬수용체가 모두 양성인 경우는 둘 중 하나의 수용체만 양성인 경우에 비해 두 배 가까이 치료효과가 있는 것으로 보고한 연구가 있다’고 하면서 신청인을 치료한 종양내과 주치의의 소견을 인정한 바 있다.

라. 이 사건 난소절제술에 대한 치료필요성 및 직접 치료목적 여부

이 사건 난소절제술에 대하여, 암의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 치료를 직접적인 목적으로 수술을 하였는지 여부에 관하여 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 암의 치료를 위해 병소를 수술적 방법으로 제거하거나 약제를 이용하여 화학요법을 시행하는 것은 일반적으로 알려진 방법인데 폐경전 여성의 전이성 유방암의 경우에는 여성호르몬 분비기관인 난소를 절제하는 것이 약제를 활용한 화학요법보다 효과적이라는 의학적 소견이 있는 점, 둘째, 신청인에 대한 항암치료를 담당한 종양내과 담당의사는 ‘심평원 고시에 따른 전이성 유방암의 치료 목적으로 시행한 것이므로 예방적이 아닌 치료목적의 절제술’이었다고 진단서를 통해 소견을 표명하고 있으며, 동 소견에 대하여는 유방암 진료권고안 및 건강보험심사평가원의 심의사례를 통해 그 의학적 근거를 확인할 수 있으므로 객관적으로도 치료필요성과 타당성이 인정된다고 할 수 있는 점, 셋째, 이 사건 난소절제술의 경우 담당의사 소견 및 전문가(○○○○학회) 의견으로 볼 때 유방암의 증식을 억제하기 위한 치료목적을 겸하고 있으므로 단순히 예방적 목적으로만 시행한 것은 아닌 것으로 보이는 점, 넷째, 이 사건 약관에서 암 수술의 대상을 암이 발생한 부위로 한정하고 있지 않은 점으로 볼 때, 이 사건 난소절제술은 비록 예방적 목적을 겸하고 있다 하더라도 유방암의 직접 치료목적으로 시행하였다고 봄이 타당하다.

5. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인이 받은 이 사건 난소절제술은 해당 보험약관상 암의 직접 치료목적으로 시행되었다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 보험약관상 암수술비를 지급할 책임이 있다. 이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

<붙임>

이 사건 보험약관

[암수술비 특별약관]

제1조(보험금의 지급사유)

보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다)의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다)중에 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)의 “암보장개시일”이후에 암 또는 “보장개시일” 이후에 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 : 아래의 금액을 암수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

➀ 암에 대한 회사의 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로부터(이하 “암보장개시일”리아 합니다)합니다. 단, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 및 경계성종양에 대한 “보장개시일”은 계약일(이하 “보장개시일”이라 합니다)로 합니다. 이 경우 보험계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

➁ 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

➂ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보장합니다.

➃ 제3항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제1절 공통조항 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑤ 보통약관 제1절 공통조항 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑦ 항암방사선 및 항암약물치료는 암수술비가 지급되지 않습니다.

제3조(암 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 “암”이라 함음 [별표2] (악성신생물(암) 분류표)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with maligant potential)는 제외합니다.

② ~ ⑤ (생 략)

⑥ 제1항 내지 제5항에서 암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine niddle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

이 특약에 있어서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암”, “기타피부암”, “제자리암”, “갑상선암” 및 “경계성종양”의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 주사기 등으로 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(Nerve block)은 제외합니다.