[질병수술비보험금]시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부, 금융분쟁조정위원회 조정결정서 2021.11.30. 2021-22호.

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

안 건 명 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부

신 청 인 X

피 신 청 인 Y손해보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 질병수술비를 지급하라

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

신청인 X은 본인을 피보험자로 해서 2019.10.17. 000 간편보험(1종(간편고지형))(L0129)의 질병수술비(간편고지, 동일질병당 1회 지급) 특별약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다) 등을 체결하였다.

2020.5.28. 신청인은 ‘궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류’로 진단받고 양측 다리 각각 대복재 정맥 0.5초 이상 역류 소견에 따라, 0외과의원에 입원하여 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술(이하 ‘이 사건 베나실’이라 한다)을 시행받았다. 신청인은 2021.6.2. 이 사건 베나실에 대해 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 질병수술비(이하 ‘이 사건 질병수술비’라 한다)를 청구하였으나 피신청인은 이 사건 베나실은 이 사건 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

베나실은 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 이 사건 질병수술비를 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

베나실은 이 사건 약관의 절단, 절제 등의 조작이 아니며, 천자 등의 조치에 해당하므로 이 사건 약관에서 정한 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

3. 약관상 수술의 정의 조항 및 판단 기준

가. 약관상 수술의 정의 조항의 해석

이 사건 약관은 수술의 정의에서 수술의 행위를 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’이라고 하면서, ‘보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함’시키고 있다. 또한 이 같은 수술의 정의에서 ‘천자 등의 조치’ 등은 제외하고 있다.

나. 약관상 수술 인정 여부에 대한 판례의 입장

우리 법원은 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료에 대하여는 ‘선택적 광열분해 원리에 의해 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로 의료기구를 사용하여 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로 볼 수 있고, 이는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 포함한다’고 판단하였으며, 레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술, 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여 치료하는 티눈에 대한 냉동응고술에 대해도 약관상 수술에 해당한다고 보았다. 또한 갑상선고주파열치료술은 바늘 형태의 전극을 갑상선 결절에 삽입하는 방식인데, “갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써’ 결절을 ‘제거’하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 … 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데 … 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않고 … 만일 그렇게 한정한다면 보험금 수령을 위하여 흉터와 부작용이 남을 수 밖에 없는 기존의 수술을 사실상 강요받게 되는 결과를 낳게 되어 … 생체에 ‘적제’ 조작을 가한 경우에 해당한다”고 판단하였다.

한편 법원은 요추천자 항암제 주입술은 ‘절단, 적제와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사’하다고 보아 수술에서 제외하는 것으로 판단하였고, 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이저 광응고술은 ‘레이저를 통해 신생혈관을 응고시키는 것으로 그 방법에 있어 신경차단과 유사’한 점 등을 들어 수술에 해당하지 않는다고 보았다.

다. 비침습적 치료법에 대한 수술의 정의 조항의 해석

이 사건 약관의 수술의 정의, 그간 법원의 입장 등을 고려할 때 이 사건 약관의 수술 해당 여부는 ‘절단, 절제’, 또는 ‘천자’만을 본질적·결정적인 요소라고 보아 형식적으로 이의 존부만 살펴 판단할 것이 아니라, 문제 되는 치료행위의 실질적 내용을 살펴 ‘절단, 절제’와 유사한지 혹은 ‘천자’와 유사한지를 치료 대상과 치료의 방법 및 효과 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다. 또한 약관상 수술인지 여부를 판단하는데 있어, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 기술(이하 ‘신의료기술’이라 한다.)이 ‘최신 수술기법’에 해당하는 경우 이 사건 약관의 수술의 정의에 포함(이하 ‘신의료기술 조항’이라 한다.)한 취지 역시 감안되어야 할 것이다.

4. 베나실 치료법에 대한 약관의 해석

가. 베나실의 구체적 치료 방법과 효과

베나실은 초음파기기를 이용하여 하지정맥류가 발생한 정맥의 정확한 위치를 파악하여 카테터를 삽입하고, 생체접착제를 일정한 간격으로 정해진 용량만을 주입한 후 압착을 통해 폐색시키며 이 과정에서 초음파기기를 이용해 이 같은 과정을 직접 확인하게 된다. 부분마취와 카테터 삽입, 생체접착제 주입 및 물리적·직접적 압박을 통한 혈관 폐색 이후에는 통상 3~6시간의 회복 시간과 경과 관찰을 필요로 한다.

신의료기술평가위원회는 베나실이 신의료기술 평가대상인지 여부에 대해, 당시 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있는 ‘광범위 정맥류발거술(스트리핑)’, ‘광투시정맥흡입제거술‘, ’초음파 유도하 혈관경화요법‘, ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과는 목적 내지 방법이 상이하여 신의료기술인지 여부를 평가할 필요성이 있다고 판단(2016년 제5차 신의료기술평가위원회, 2016.5.27.)하였다. 또한 베나실이 안전성과 치료효과가 인정되는 신의료기술인지 여부와 관련하여서는 기존 기술인 ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과 비교시 유사한 정도의 시술 관련 합병증을 보이며 반상출혈 발생 빈도는 더 낮게 보고 되어 안전한 기술이고 기존 수술에 비하여 표적 정맥의 완전 폐쇄율이 높고 시술 이후 증상 및 삶의 질 정도가 개선되어 유효한 기술이어서, 복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자의 치료를 위해 복재정맥 내 접착 폐쇄를 시행하는 데 있어 안전하고 유효한 기술이라고 평가하고 이를 공표(2016년 제11차 신의료기술평가위원회, 2016.11.25.)하였다. 이러한 신의료기술 평가 결과는「신의료기술의 안전성․유효성 평가결과」에 고시(보건복지부고시 제2016-259호, 2016.12.28.)되었고,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 건강보험 요양급여(비급여)로 고시(보건복지부 고시 제2018-123호, 2018.6.27.)되었다.

나. ‘절단, 절제 등 조작’ 내지 ‘천자 등 조치’ 해당 여부

이 사건 약관은 수술의 정의에서 ‘절단, 절제’를 명시하고 있긴 하나 반드시 이에 한정하지 않고 ‘등 조작’의 행위를 포함하고 있다. 또한 ‘절단, 절제’는 열거규정이 아니라 예시이며 ‘조작’의 외연으로서, ‘조작’은 절단, 절제와 공통적인 개념을 내포하고 있다고 볼 수 있다. 베나실의 치료 과정을 살펴보면, 정맥내에 카테터를 삽입한 후 생체용 접착제를 주입하고 압력을 가하는 방법으로 물리적·직접적인 치료가 시행되며, 이로써 하지정맥류가 있는 정맥이 폐쇄되어 질병의 직접 원인이 된 환부가 근본적으로 제거되므로 이는 이 사건 약관의 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당되는 것으로 보여진다.

한편 이 사건 약관은 수술의 정의에서 ‘천자 등의 조치’를 제외하고 있는 바, 이는 ‘물리적·직접적 치료 방법’이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등의 화학적 치료 또는 보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것이고, 수술에는 무혈수술도 포함되는 것으로 보는 것이 합리적이다. 베나실의 치료 과정 중에 카테터를 이용하여 생체용 접착제를 주입하는 절차가 포함되어 있긴 하나 이는 병변이 있는 정맥 자체를 물리적·직접적으로 압착하여 폐색하기 위한 것이어서, 베나실을 화학적·보조적 행위로 보아 이 사건 약관의 천자 등 조치에 해당되어 수술에서 제외하기는 어렵다 할 것이다.

또한 주사요법인 ‘사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법’과 비교해보면 베나실은 단순 약물주입법과는 확연한 차이가 있다고 보여진다. ‘사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법’은 피부 절개나 마취가 불필요해 통상 외래 처치실에서 미세 정맥에 대해 경화제를 주입하는 방법으로 시행되는데, 하지정맥류 근본수술 후 2차적 시술로 피부 표면에 남아있는 잔가지 혈관의 치료 또는 손등 정맥, 얼굴의 실핏줄 등 병적인 혈관은 아니지만 보기 싫은 혈관을 없애는 단순한 치료에 활용된다. 반면 베나실은 통상 수술실에서 국소마취 후 카테터를 삽입하여 초음파기기를 통해 정맥류의 정확한 위치에 생체접착제를 주입하고 환부인 정맥에 물리적·직접적인 압력을 가하여 폐색시키므로 훨씬 복잡하고 난이도가 높으며 그 위험성이 상당하여 통상 평균 3~6시간의 회복시간과 경과관찰이 필요하여, 이를 두고 단순히 약물 주입에 그친다거나 주사요법이라고 보기는 어려울 것이다. 신의료기술평가위원회 역시 베나실의 신의료기술 평가대상 여부를 판단함에 있어 주사 또는 카테터를 이용하여 혈관경화제를 주입하는 것으로 하지정맥류를 치료하는 ‘초음파 유도하 혈관경화요법’과는 목적과 방법이 상이하다는 점을 명시적으로 밝히고 있고, ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과 비교하여 안전성과 유효성을 인정하고 있음을 감안할 필요가 있다.

아울러 이 사건 약관은 신의료기술 조항을 두고 있는데, 이는 과학기술의 발전과 함께 의료기술도 발달하면서 기존 수술인 전통적인 외과수술을 대체할 수 있는 최신 수술기법을 약관상 해석을 통한 편입이 아닌 명시적으로 인정하기 위해 삽입한 것으로 그 범위를 명확히 하고자 신의료기술로 인정받을 것을 추가한 것이므로, 신의료기술인 베나실이 ‘절단, 절제 등의 조작’ 또는 ‘천자 등 조치’에 해당되는지 판단함에 있어 위와 같이 해석이 이 동 조항을 도입한 취지나 평균적 고객의 이해에도 부합된다고 판단된다.

다. 소결

이 사건 베나실은 그 치료 방법이 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당된다고 볼 수 있고 약물 주입이라는 일부 유사성만으로 ‘흡인 등 조치’로는 보기 어렵다. 또한 이 사건 약관이 신의료기술 조항도 두고 있어 이 사건 약관의 수술에 해당된다고 보는 것이 타당하다. 이러한 베나실이 하지 정맥류에 대한 기존의 전통적인 수술을 대체할 수 있음에도 첨단 수술 방법의 특성을 이유로 수술에서 제외된다고 볼 경우, 이는 보험계약 당사자들의 의사 내지 사회통념에 반하거나, 의학계 현실과 괴리가 있다고 보여진다.

5. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 이 사건 베나실은 약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 질병수술비를 지급할 책임이 있다. 이에 이 사건 분쟁조정 신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://www.insclaim.co.kr/41/10796525

[가족간 살해 또는 자살사건과 사망보험금]부모 형제 자녀 또는 부부 등 가족간에 살해하거나 동반자살한 경우 사망보험금 또는 상해사망보험금과 재해사망보험금은 어떻게 될까?

http://www.insclaim.co.kr/21/8635671

[우울증자살보험금 목맴자살추정 상해사망보험금 지급사례]공무원으로 재직중 업무스트레스 등으로 주요우울장애로 진단받고 치료받던중 퇴근후 자택화장실에서 샤워기에 스카프로 목맴자살, 공무원단체보험복지보험 상해사망보험금을 수령한 사례

<붙임>

이 사건 약관

[갱신형] 질병수술비(간편고지, 동일질병당 1회 지급) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 질병으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래의 금액을 질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(수술의 정의와 장소) ➀ 이 특별약관에서 ｢수술｣이라 함은 병원 또는 의원의 의사 면허를 가진자(이하 ｢의사｣라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

➂ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치

3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

4. ~ 7. (생략)