1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 보험사인 피고와, 2011. 9. 23. 다음 1)과 같은 'C 계약(이하 '이 사건 제1보험' 또는 '이 사건 제1보험계약'이라 한다)을, 2012. 10. 16. 다음 2)와 같은 D 계약(이하 '이 사건 제2보험' 또는 '이 사건 제2보험계약'이라 한다)을 각 체결하였다.

1) C

○ 피보험자 : 원고

○ 보험료(보장보험료) : 월 24,559원, 20년납

○ 보험기간 : 2011. 9. 23.부터 2064. 9. 23.

○ 주요 담보내용

2) D

○ 피보험자 : 원고

○ 보험료(보장보험료) : 월 85,820원, 20년납

○ 보험기간 : 2012. 10. 16.부터 2064. 10. 16.

○ 주요 보장내용 :

나. 보험약관의 내용

이 사건 각 보험계약 약관의 주요 내용은 다음과 같다.

다. 원고의 치료 경과

1) 우측 어깨부위 등

가) 원고는 2012. 11. 4. F병원 응급센터에 내원하여 "2012. 10. 27. 16:25경 산에서 넘어진 후 오른쪽 어깨와 팔꿈치 등에 통증이 있다"고 호소하며 약 2시간 이에 대한 진료와 함께 투약 처방을 받고 귀가하였다.

나) 원고는 2012. 11. 8. G병원(서울 동대문구 H) 정형외과에 내원하여 "2012. 10. 27. 산에서 넘어져서 다쳐 오른쪽 어깨와 팔꿈치에 통증이 있다"고 호소하여 약물치료를 받았고, 임상적 추정에 의해 '기타 어깨 및 왼팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상(SLAP병변), 팔꿈치염좌'란 진단을 받았다.

다) 원고는 그 후인 2012. 12. 4. G의원 정형외과에서 '관절경적 SLAP 봉합술'을 받았다.

2) 요추 부위 등

가) 원고는 2012. 11. 9. G병원 신경외과에 내원하여 "2012. 10. 27. 등산하고 내려오다가 넘어져 다쳤고, 허리 통증이 있고 오른쪽 다리에 통증(다리저림)이 있다"고 호소하여 진료를 받았고, 임상적 추정에 의해 '요추의 염좌 및 긴장, 허리척추원반의 외상성 파열'의 진단을 받았다.

나) 원고는 2012. 12. 4. G병원 신경외과에 입원하여 '경막외 감압 신경성형술(요추 제4번-제5번, 요추 제5번-천추 제1번)'을 시행 받았다.

다) 원고는 그 후 "2013. 3. 초경 문에 허리를 부딪친 후 통증이 발생되어 악화되었다"고 하여 다시 G병원 신경외과에 내원하여 2013. 5. 16. '추간반 내 고주파 열치료술 및 경막외 가압신경성형술(요추 제4번-제5번, 요추 제5번-천추 제1번)'을 받았다.

라. 원고의 보험금 청구

1) 원고는 2012. 12. 11. G병원에서 "방사통과 감각이상을 동반한 약간의 추간판탈출증, 외상(2012. 10. 27. 산에서 넘어짐)의 상해기여도 100%" 내용의 후유장애진단서를 발급받고, 이를 근거로 2012. 12. 12. 피고에게 이 사건 각 보험계약에 기한 보험금을 청구하였다.

원고는 2013. 2. 7. 피고와 다음과 같이 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금으로 4,800만 원을 지급받기로 합의한 뒤, 2013. 2. 8. 피고로부터 보험금 4,800만 원을 수령하였다.

2) 원고는, 2013. 5. 16. 위 다. 2)의 다)항과 같은 치료를 받은 후, 2013. 5. 18. 위 G병원 신경외과에서 "2013년 5월 16일 추간판 내 고주파 열치료술 및 경막외 감압신경성형술(L4-5, 5-S1)을 하였는데, 요추 4-5번과 요추5-천추1번에 디스크 내 고주파열치료술을 시행한 것을 추간판 2마디 수술한 것으로 판단할 수 있음"이라는 취지의 후유장애진단서(갑제4호증의 2) 등을 발급받고, G병원 정형외과에서 우측 어깨관절과 우측 팔꿈치관절의 운동범위에 관한 후유장애진단서(갑제4호증의 3)를 발급받은 뒤, 2013. 8. 1. 피고에게 위 각 후유장애진단서를 근거로 추가 보험금청구를 하였다.

그러나 피고는 2013. 9. 2. 보험금 지급 대상이 아니라는 이유로 원고의 보험금청구를 거절하였다.

[인정근거] 갑제2호증의 1, 2, 갑제3호증의 1 내지 4, 갑제4호증의 1, 2, 3, 갑제5호증의 1, 2, 갑제6호증의 1, 2, 갑제7호증, 갑제16호증, 갑제17호증의 1, 2, 갑제18호증, 갑제19호증의 1, 2, 을제1호증, 을제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장 및 판단

가. 원고의 주장 요지

1) 원고는 2012. 10. 27. 서울 도봉구에 있는 도봉산 자운봉을 등산 후 하산하던 중 급격한 내리막 경사에서 굴러 넘어진 사고(이하 '이 사건 1차 사고'라고 한다)를 당하여 요추부 추간판탈출증, 우측 견관절 부위 근육 및 힘줄 손상, 팔꿈치 염좌 등의 부상을 입은 뒤 2012. 12. 4. G병원에서 요추부에 대해 '경피적 경막외 감압신경성형술'을, 우측 어깨관절 부위에 대해 '관절경적 SLAP 봉합술'을 받았고, 2013. 3. 초 다시 무거운 철문에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 2차 사고'라고 한다)를 당하고 요추부 추간판탈출증이 악화되어 2013. 5. 16. 요추부에 대해 '경막외 감압 신경성형술 및 추간판 내 고주파열치료술'의 추가수술을 받았다. 원고는 위와 같은 요추부에 대한 수술적 치료 후에도 요추부에 신경증병증이 남아 있고, 요추신경손상으로 인하여 배변장애와 방광장애까지 발생하였으며, 우측 어깨관절과 팔꿈치관절 부위는 부분강직으로 운동범위가 매우 제한되는 등의 후유장애가 남게 되었다.

2) 이 사건 각 보험계약 약관 [별표1] 장해분류표 중 원고가 입은 장해 부위에 적용되는 장해의 정도와 그 지급률은 다음과 같다.

따라서 피고는 원고에게 아래 표 기재와 같은 방식으로 계산한 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금 180,000,000원(위 주장에 따른 총 보험금 240,000,000원에서 이미 수령한 보험금 48,000,000원을 제외한 금액 중 180,000,000원) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

1) 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

2) 먼저, 원고가 이 사건 제1, 2차 사고로 장해분류표상의 '심한 추간판탈증증'의 장해를 입었는지 여부에 관하여 본다.

이 법원의 I병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 감정의 J은 원고에 대하여 "이학적 검사상 특이 소견 없고, 신경학적 검사에서 운동능력은 정상이며, 감각 검사 및 병적 반사 검사에서 특이 소견 없다. 타병원에서 2012. 11. 8. 시행한 요추부 MRI상 제3-4-5요추-제1천추간 추간판의 중등도의 퇴행화 소견과 함께 후방 팽륜 소견 관찰되나, 외상과 연관된 특이 소견 없고, 2016. 9. 5. (신체감정을 위해) 본원에서 시행한 근전도 검사상 특이소견 없다. 피감정인의 요추부 병증은 요추 염좌로 진단하는 것이 타당하고, 염좌의 경우 한시적인 병증으로 장해를 남기지 않는다. 피감정인이 시행받은 시술[요추부 추간판 내 고주파 열치료술(제4-5요추, 제5요추-제1천추간) 및 경피적 신경외강 신경성형술] 역시 수술로 정의하기에 미흡한 시술이다. 감정일 현재 치료는 종결되었다"고 감정한 사실이 인정된다.

위 인정사실에 비추어, 갑제3호증의 1, 2, 5, 6, 갑제4호증의 1, 2, 갑제5호증의 1, 2, 갑제16호증, 갑제17호증의 1, 2, 갑제19호증의 1, 갑제20호증, 갑제21호증, 갑제22호증의 각 기재만으로는 원고가 이 사건 1, 2차 사고를 실제로 당하여 요추부에 추간판탈출증 등의 상해를 거듭하여 입었고, 그로 인한 치료 후에도 영구장해 또는 5년 이상의 후유장해에 해당하는 '심한 추간판탈출증'(하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우) 또는 그보다 낮은 단계인 '뚜렷한 추간판탈출증'(척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우)이 원고에게 남게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서 피고는 원고에게 요추부 장해와 관련하여 이 사건 각 보험계약에 따른 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다.

3) 다음으로, 이 사건 1차 사고로 인해 원고가 우측 어깨관절과 팔꿈치관절에 '뚜렷한 장해'를 입었는지 여부에 관하여 본다.

갑 제4호증의 3, 갑제10호증의 각 기재에 따르면 원고가 2012. 12. 4. 우측 어깨관절에 관절경적 SLAP 봉합술을 시행받은 이후 원고의 우측 어깨관절과 팔꿈치관절에 운동범위의 제한 등 부분 강직 증상을 나타낸 사실은 인정된다.

그러나 원고의 진술 외에는 원고가 2012. 10. 27. 오후에 하산 중 낙상 사고를 당한 사실을 뒷받침할 아무런 자료가 없고, 그날부터 2012. 11. 4. 오후 F병원 응급센터에 내원할 때까지 원고가 위 낙상으로 인한 외상 또는 통증 치료를 받았다는 점에 관한 아무런 의료기록 등이 없는 점, 서울중앙지방법원 2014가단5020809 보험금 청구 사건(원고와 K 주식회사 사이에 이 사건 1, 2차 사고와 관련한 일반상해후유장해보험금의 지급 여부가 다투어진 사건이다)에서 위 법원이 한 신체감정촉탁에 대한 L병원장의 회보결과(갑제10호증)에 의하면, 감정의 M은 "2012. 11. 8. 촬영한 (원고의) 우측 팔꿈치관절에 대한 단순방사선 촬영에서 관절 간격의 감소와 골극 형성 등의 소견을 보여 퇴행성 관절염과 관련이 있는 팔꿈치관절의 부분강직으로 추정되고, 따라서 팔꿈치관절의 운동범위의 제한은 오래 전에 고정되어 있었다고 할 수 있다"고 감정하였는데, 위 감정 내용으로 미루어 보면 원고의 팔꿈치관절의 강직과 운동범위의 제한은 관절 간격의 감소와 골극 형성 등 퇴행성 관절염으로 인한 후유증상으로 보이고, 원고의 우측 어깨관절의 통증과 이로 인한 관절경적 SLAP 봉합술 또한 퇴행성 병변인 기존 질환의 발현으로 발생하였을 가능성을 배제하기 어려운 점 등의 사정에 비추어 보면, 갑 제3호증의 3, 4, 갑제4호증의 3, 갑제16호증, 갑제18호증, 갑제19호증의 2의 각 기재만으로는 이 사건 1차 사고로 원고의 우측 어깨관절과 팔꿈치관절 부위가 손상되었다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서 피고는 원고에게 우측 어깨관절과 팔꿈치관절 장해와 관련해서도 이 사건 각 보험계약에 따른 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다고 할 것이다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 피고와 사이에, 피보험자 및 보험수익자 원고, 납입기간 20년으로 정하여 2011. 9. 23. 'C 계약(이하 '이 사건 제1보험계약'이라 한다), 2012. 10. 16. D 계약(이하 '이 사건 제2보험계약'이라 한다)을 각 체결하였는데, 그 주요 내용은 아래 [표] 기재와 같고(이하 위 각 보험계약을 통틀어 '이 사건 각 보험계약'이라 한다), 위 각 보험계약 약관의 주요 내용은 별지 기재와 같다(각 보험계약 약관에서 공통적으로 규정하고 있다).

나. 낙상사고의 발생 및 치료 경과

1) 원고는 2012. 10. 27. 서울 도봉구에 있는 도봉산 등반 후 하산하는 도중 급격한 내리막에서 아래로 굴러 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 2012. 11. 4. E병원 응급센터에 내원하여 어깨 통증 등을 호소하여 이에 대한 진료와 투약처방을 받았다. 그 후 2012. 11. 8. 서울 동대문구 F에 있는 G병원에 내원하여 정형외과에서 X-ray와 MRI 검사를 통해 '기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상(SLAP병변1)), 팔꿈치염좌' 진단을 받았고, 신경외과에서 '요추의 염좌 및 긴장, 허리척추원반의 외상성 파열'의 진단을 받았다.

2) 원고는 2012. 12. 3. G병원에 입원하여 그 다음날인 2012. 12. 4. 정형외과에서 '관절경적 SLAP 봉합술', 신경외과에서 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대한 '경막외 감압 신경성형술'을 받은 후 2012. 12. 7. 퇴원하였다.

다. 후유장해진단 및 보험금청구

1) 원고는 2012. 12. 11. G병원에서, H방식에 따른 운동범위 측정결과 '방사통과 감각이상을 동반한 약간의 추간판탈출증'이 있다는 소견과 '허리 척추 원반의 외상성 파열(요추 5반천추 1번), 척추 염좌' 진단 및 이 사건 사고의 상해기여도는 100%라는 내용의 후유장해진단을 받았다.

2) 원고는 2012. 12. 12. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 원고의 척추에 후유장해가 생겼고 그 후유장해가 보험약관 장해분류표 6. 가. 9)항의 '약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)'에 해당한다고 주장하며, 장해지급률 10%에 해당하는 보험금을 청구하였다.

라. 보험금지급 및 확인서 작성

1) 원고는 2013. 2. 7. 피고와 사이에, 원고의 척추 장해에 대한 이 사건 사고의 관여비율인 기여도가 80%라는 점을 합의하고, 피고가 작성하여 온 아래 기재와 같은 확인서에 서명날인하였다(이하 아래 확인서 내용의 합의를 '이 사건 합의'라 한다).

2) 피고는 2013. 2. 8. 원고에게 48,000,000원의 후유장해보험금[=이 사건 보험계약 가입금액 600,000,000원(제1보험 100,000,000원+제2보험 500,000,000원)×장해지급률 10%×사고 관여비율 80%]을 지급하였다.

마. 2차 후유장해진단 및 보험금청구

1) 원고는 2013. 5. 16. G병원에 내원하여 '2013. 3.경 건물 옥상의 철문에 부딪쳐 넘어진 후 허리통증이 악화되었다'는 증상을 호소하였고, 그 병원 의료진으로부터 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대한 '추간판 내 고주파 열치료술'과 '경막외 감압신경성형술'을 받았다.

2) 그 후 원고는 2013. 5. 18. G병원에서 '허리 척추 원반의 외상성 파열(요추 4번-5번, 요추 5반천추 1번), 척추 염좌'의 진단을 받았고, 2013. 6. 5. 같은 병원에서 2012. 12. 4.자 관절경적 SLAP 봉합술을 받은 것과 관련하여 운동범위 측정결과 '우측 견관절의 굴곡(전방거상) 85도, 신전(후방거상) 25도, 외전 42도, 내전 15도, 외회전 30도, 내회전 60도', '우측 주관절의 굴곡 95도, 신전(굴곡구축) 33도, 회내 35도, 회외 57도'의 소견을 보인다는 진단 및 '기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상(sLAP 병변), 팔꿈치 염좌'에 해당한다는 내용의 후유장해진단을 받았다.

3) 원고는 2013. 8. 1. 피고에게 위와 같은 후유장해진단을 근거로, 척추 장해에 대해서는 후유장해가 악화되어 '심한 추간판탈출증[장해분류표 6. 가. 7)항]에 해당하고, 팔의 장해에 대하여는 '한 팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해'가 남았다[장해분류표 8. 가. 5)항]는 이유로 각 후유장해보험금 지급청구를 하였다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 7, 16 내지 21호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호를 모두 포함한다. 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 피고의 본안전 항변에 대한 판단

가. 주장 요지

원고가 2차 후유장해진단을 근거로 척추 장해 및 팔의 장해에 대하여 각 보험금의 지급을 구하는 이 사건 소에 대하여, 피고는 원고가 2013. 2. 7. 피고와 사이에 위 1.의 라. 1)항 기재와 같이 이 사건 사고로 인한 원고의 후유장해는 '약간의 추간판탈출증'이며 사고 관여비율은 80%임을 확인하고 지급률 10%를 적용하여 보험금을 지급받는 것에 동의하면서 향후 추가청구, 민원 등 일체의 이의를 제기하지 않는다는 취지의 확인서를 작성하여 줌으로써 청구의 포기 및 부제소합의를 하였으므로, 이 사건 소는 위 합의에 반하여 제기된 것으로서 부적법하다고 주장한다.

나. 판단

이 사건 보험약관 제17조 제3항에 장해지급률이 결정된 이후 보험기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다고정하여져 있는 사실은 위 1.의 가. 및 별지에서 본 바와 같고, 갑 제7호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 이 사건 합의 당시 확인서 제1항에는 "향후 본 건과 관련하여 추후 추가 청구 및 민원 등 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 확약하며"라는 문언이 부동문자로 기재되어 있었는데, 원고가 위 기재 부분을 한 줄로 삭선하고 그 줄에 자필로 서명을 한 사실, 원고는 확인서 제1항의 아래 부분에 "금번 청구 후유장해에(약간의 추간판탈출증) 대하여 적정손해액 4,800만 원 지급받고 본건 종결하기를 요청함"이라고 자필로 기재한 뒤 서명한 사실을 인정할 수 있다.

위 인정사실에, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원고와 피고는 '장해지급률이 결정된 이후에 보험기간 중에 장해상태가 악화된 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하여 보험금을 지급한다'는 이 사건 보험약관의 규정이 존재한다는 사정을 알고 있는 상태에서 이 사건 합의를 하였는데 이 사건 합의서에 보험기간 중에 장해상태가 악화된 경우에까지 원고의 추가보험금청구권을 배제한다는 취지의 내용이 기재되어 있지는 아니한 점, 원고는 이 사건 합의 당시 피고와 사이에 확인서를 작성하면서, 일부 부동문자를 삭선하면서 추가 보험금지급청구를 포기하지 않겠다는 의사를 표시하였고, 보험금지급 대상을 '척추 장해'로 한정하였으며, '팔의 장해'에 대해서는 합의대상으로 삼지 않았던 점 등에 비추어 볼 때, 원고와 피고는 이 사건 합의를 통하여 ① 원고의 2012. 12. 12.자 보험금청구와 관련하여 당시 원고의 척추 장해상태가 지급률 10%에 해당하는 '약간의 추간판탈출증'이고, 이 사건 사고의 관여비율은 80%라는 점과 ② 2012. 12. 12.경 당시 원고의 척추 장해상태 및 사고 관여비율에 대하여 쌍방이 향후 다른 주장을 하지 않고 추가 청구도 하지 않기로 한다는 점을 확인하고 약정한 것으로 보일 뿐, 이 사건 합의의 효력이 이 사건 합의 이후에 원고의 척추 장해상태가 악화되어 원고가 추가로 보험금을 청구하는 경우나 척추 이외의 다른 부위 장해에 대한 보험금지급청구에까지 미친다고 해석할 수는 없다. 따라서 피고의 본안전 항변은 이유 없다.

3. 본안에 대한 판단

가. 청구원인에 대한 판단

1) 주장 요지

가) 척추 장해에 관하여, 원고는 이 사건 사고로 인하여 요추부 추간판탈출증의 부상을 입고 2012. 12. 4. G병원에서 경막외 감압 신경성형술을 받은 후 이 사건 합의를 통해 보험금을 지급받았으나, 그 뒤 장해상태가 악화되어 2013. 5. 16. 같은 병원에서 요추 및 천추 부위에 추간판 내 고주파 열 치료술 등을 받아 '추간판을 2마디 이상 수술한 경우'로서 '심한 추간판탈출증'에 속하게 되었으므로, 피고에 대하여 이 사건 각 보험계약에 따라 악화된 척추 장해에 따른 지급률 20%에서 최초 합의된 지급률 10%를 공제한 나머지 10%에 상당하는 보험금 60,000,000원[=이 사건 보험계약 가입금액 600,000,000원(제1보험 100,000,000원+제2보험 500,000,000원)×장해지급률 10%] 및 지연손해금의 지급을 구한다.

나) 팔(어깨관절, 팔꿈치관절)의 장해에 관하여, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 장해분류표 중 '한 팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해(지급률 10%)'가 남게 되었으므로[장해분류표 8. 가. 5)항], 피고에 대하여 이 사건 각 보험계약에 따라 보험금 120,000,000원[=이 사건 보험계약 가입금액 600,000,000원(제1보험 100,000,000원+제2보험 500,000,000원)×장해지급률 20%(우측 어깨관절 10%+우측 팔꿈치관절 10%)] 및 지연손해금의 지급을 구한다.

2) 판단

가) 척추 장해 관련 판단

(1) 원고가 이 사건 사고로 인하여 2012. 12. 4. G병원에서 '요추의 염좌 및 긴장, 허리척추원반의 외상성 파열'의 진단을 받고, 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대한 '경막외 감압 신경성형술'을 받은 사실, 그 후 허리통증이 악화됨에 따라 2013. 5. 16. 같은 병원에서 같은 척추 부위에 대하여 '추간판 내 고주파 열치료술'과 '경막외 감압 신경성형술'을 받은 사실, 이 사건 장해분류표 6. 가. 7)항 및 나. 9)항에는 지급률 20%에 해당하는 '심한 추간판탈출증'이란 '추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'라고 정하여져 있는 사실은 위 1.의 가.항(별지 포함)에서 본 바와 같다.

(2) 그렇다면 과연 원고가 2013. 5. 16. G병원에서 '허리척추원반의 외상성 파열(요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번), 척추염좌'의 진단을 받고 척추 부위에 받은 수술이 '추간판을 2마디 이상 수술한 경우'로서 '심한 추간판탈출증'에 해당하는지 여부에 관하여 살펴본다.

앞서 든 증거에 갑 제28호증의 기재, 제1심 법원의 K병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 L의료원장(신경외과), M병원장(정형외과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 의하면, 원고가 2013. 5. 16. G병원에서 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대하여 '추간판 내 고주파 열 치료술'을 받은 것은 '추간판을 2마디 이상 수술한 경우'에 해당하고, 원고의 척추에는 이 사건 장해분류표상 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 장해가 발생하였다고 봄이 상당하다.

① 이 사건 장해분류표 제6의 나. 9)항에서는 '심한 추간판탈출증(속칭 디스크)'을 '추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'라고 규정하고 있으므로, 그 문언 상으로는 ③ '추간판을 2마디 이상 수술한 경우' 또는 '하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 각 '심한 추간판탈출증(속칭 디스크)'에 속한다는 해석과 ⑥ '추간판을 2마디 이상 수술하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우' 또는 '하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 각 '심한 추간판탈출증(속칭 디스크)'에 속한다는 해석이 가능하다. 그러나 약관의 내용을 해석함에 있어서는 약관 조항을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석한 후에도 객관적으로 다의적으로 해석되는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니하거나 의심스러운 경우에는 고객에게 유리하게 약관작성자에게 불리하게 해석하여야 하는바(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결, 대법원 2017. 12. 13. 선고 2015다33441 판결 등 참조)2), 후자(⑥)와 같이 해석하게 되면 보험수익자가 '하지의 현저한마비 또는 대소변의 장해'가 존재함을 소명하지 못하는 이상 어떠한 경우에도 '심한 추간판탈출증(속칭 디스크)'의 장해를 인정받을 수 없게 되어 고객에게 불리한 반면, 약관작성자에게는 유리한 결과가 초래되므로, '추간판을 2마디 이상 수술한 경우'에는 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 없더라도 '심한 추간판탈출증(속칭 디스크)'에 해당한다고 봄이 상당하다. 원고는 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 등 2마디 이상의 부위에 고주파 열 치료술 등을 받았음은 앞서 본 바와 같다.

② 다음으로 어떠한 의료행위가 '수술'에 해당하는지 여부는 장해 상태의 발생을 이유로 한 보험금 지급청구권의 근거가 되는 요건임에도 불구하고, 이에 관한 정의 규정이 존재하지 않는다면 약관작성자인 보험자가 이를 자의적으로 해석할 여지가 있어 보험수익자의 법률상 지위가 불안정해질 우려가 크다. '수술'은 일반적으로 사전적 개념으로 보면 '피부나 점막, 기타의 조직을 의료기계를 사용하여 자르거나 째거나 조작을 가하여 병을 고치는 일'을 일컫는다고 할 수 있는데, 위 문언 자체로 추상적일뿐더러 '수술'에 해당할 수 있는 치료 목적의 의료행위 또한 광범위하여 다의적으로 해석될 가능성이 크므로 위와 같은 사전적 정의만으로는 '수술'의 구체적 의미를 파악하기 어렵다. 한편, 상해수술보장 특별약관(갑 제28호증) 제2조에 의하면 '수술'이라 함은 '병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말한다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외한다'라고 규정하고 있어, 비록 원고가 위 상해수술보장 특약에는 가입하지 않았다고 하더라도, 상해수술보장 특약의 가입고객과 미가입고객에 따라 '수술'의 의미를 다르게 해석할 수 없는 점을 감안해 보면 위 규정은 이 사건 장해분류표상 '수술'의 개념을 해석하는 데 있어 일응의 기준이 된다고 봄이 타당하다.

③ 위와 같은 기준에 따라 원고가 받은 '추간판 내 고주파 열 치료술'에 관하여 살펴보면, 이는 피부를 절개한 뒤 초음파나 CT의 유도 하에 고주파를 발생시키는 전기침(바늘)을 추간판에 삽입하고, 고부하의 교류 전류를 흐르게 하여 전기침에서 고주파를 발생시키며, 이로 인하여 전기침 주변에서 발생한 열을 이용하여 추간판 내 종양 등을 소작·응고시키는 치료 방법으로서, 생체 조직을 소작·응고시켜 조직의 괴사를 유도하는 효과가 있으므로, 그 치료 목적 및 효과 등에 비추어 볼 때 '수술'의 개념 중 '절제(특정부위를 잘라 없애는 것)'와 본질적으로 유사한 측면이 있다. 이 법원의 신경외과 감정의는, N협회에서 '고주파 열 치료술'이 조직을 태우거나 제거한다는 점에서 '절제'에 준하는 과정이라는 취지로 주장했다고 하면서, 일반적으로 대학병원 급 척추 관련 전문의의 경우에는 고주파 열 치료술, 신경 성형술 및 레이저 추간판 제거술 등을 거의 대부분 시술로 보고 있는 반면, 로컬병원이나 전문병원에서는 이를 수술로 보는 것 같다는 점을 지적하며, 감정의의 입장에서는 레이저 추간판 제거술 등은 수술적인 치료로 보이나 고주파 수핵 성형술은 시술의 한 방법으로 판단된다는 의견을 제시하였다. 위와 같이 의료 전문가의 입장에서도 '추간판 내 고주파 열 치료술'이 수술에 해당하는지 여부에 대하여 다툼이 있고, 학계에서도 명확한 결론을 내지 못하는 사항이므로, 앞서 살펴본 약관 해석의 일반적인 원칙에 비추어 볼 때, 보험약관에서 '추간판 내 고주파 열 치료술'이 수술에 해당하지 않는다는 취지의 관련 규정이 없는 이상, 적어도 척추 장해를 판정함에 있어서는 이를 '수술'에 해당한다고 봄이 상당하다.

④ 반면 원고가 '추간판 내 고주파 열 치료술'과 함께 받은 '경막외 감압 신경성형술'은 천추 아래의 작은 공간을 통해 관을 삽입한 후 고농도 약물을 주입하는 치료방법으로, 이는 바늘 또는 관을 꽂아 약물을 주입하는 행위에 가깝다고 보이므로 '수술'의 개념에 포섭하기 어렵고, 달리 위 신경성형술이 '수술'에 해당한다고 볼 만한 사정을 찾기 어렵다.

(3) 결국 원고의 척추 장해 지급률이 2013. 2. 7. 원고와 피고의 합의 하에 10%로 결정된 이후, 이 사건 각 보험계약의 보장기간 이내인 2013. 5. 16. 추간판을 2마디 이상 수술한 경우로서 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 것으로 악화되어 20%의 장해지급률이 적용되는 장해상태가 되었으므로, 피고는 원고에게 이 사건 각 보험계약 약관 제17조 제3항(이하 '이 사건 약관규정'이라 한다)에 기하여 악화된 장해 상태를 기준으로 한 20%의 장해지급율을 적용한 후유장해보험금 중 기지급한 보험금을 제외한 나머지 보험금 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따른 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나) 팔의 장해 관련 판단

(1) 다음으로 우측 어깨관절 및 팔꿈치관절에 해당하는 '팔의 장해'에 관한 보험금지급청구에 관하여 보건대, 원고가 이 사건 사고 이후 2012. 11. 4. 어깨 통증 등을 호소하며 E병원 응급센터에 내원하였고, 같은 달 8. G병원 정형외과에서 '기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상(SLAP병변), 팔꿈치염좌'의 진단을 받고 약물치료를 받은 사실, 그 후 2012. 12. 4. 위 G병원 정형외과에서 '관절경적 SLAP 봉합술'을 받았고, 이와 관련하여 2013. 6. 5. 운동범위 측정결과 우측 견관절의 경우 운동범위 합계가 257도(=85도+25도+42도+15도+30도+60도)로 정상운동범위(500도)의 3/4 이하로 제한되고, 우측 주관절의 경우 운동범위 합계가 154도[=95도+(-33)도+35도+57도]로 정상운동범위(310도)의 1/2 이하로 제한된다는 내용의 후유장해진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같다.

(2) 상해보험에서 담보되는 위험이 되는 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것으로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 입증책임이 있고(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 참조), 상대방이 피해자 주장의 후유장해가 기왕증에 의한 것이라고 다투는 경우 가해자 측의 그 주장은 소송법상의 인과관계의 부인이고 따라서 피해자가 적극적으로 그 인과관계의 존재 즉, 당해 사고와 상해 사이의 인과관계가 있다거나 소극적으로 기왕증에 의한 후유장해가 없었음을 입증하여야 하며(대법원 2002. 9. 4. 선고 2001다80778 판결 참조), 민사분쟁에서 요구되는 인과관계는 의학적 · 자연과학적 인과관계가 아니라 사회적 · 법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 문제된 사고와 상해 또는 사망이라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 참조).

위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 이 법원의 L의료원장(신경외과), M병원장(정형외과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 비록 이 법원의 정형외과 감정의가 우측 견관절 및 주관절에 존재하는 운동장해와 이 사건 사고로 발생한 외상과는 인과관계가 있을 것으로 보인다는 의견을 밝힌 바 있다고 하더라도, 그 밖에 갑 제18호증(진료확인서)을 비롯하여 원고가 제시한 증거 및 주장하는 사정만으로는 원고에게 이 사건 사고로 인한 상해의 직접적 결과로서 우측 견관절 및 주관절에 이 사건 보험약관에서 정하고 있는 '팔의 장해'가 발생하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

① 이 법원의 정형외과 감정의는, 원고가 이 사건 사고로 인하여 외상을 입은 후 우측 견관절 및 주관절에 통증이 발생하고 악화된 것으로 보이기는 하나, G병원 정형외과에서 2012. 11. 8.경 실시된 X-ray와 MRI 검사결과 상으로는 위와 같은 통증이외상으로 인하여 새로 발생한 손상인지, 아니면 오래 전부터 진행되어 오던 퇴행성 병변인지를 정확하게 판독하기는 어렵다는 의견을 밝혔다.

② 이 법원의 신경외과 감정의는 원고의 위팔 부위는 염좌 수준에 불과한데 관절 각도까지 제한되었다는 소견은 다소 과장이 있거나 다른 문제와 병발된 것으로 추정되고, 어깨 부위는 외상과 관련이 있으나 수술적인 치료 전에 보존 치료를 더 진행했으면 하는 아쉬움이 남는다는 의견을 제시하였다.

③ 원고(O생)의 우측 어깨관절에서 관찰된 SLAP병변은, 일반적으로 40세 이상의 연령대에서 외상 및 과도한 어깨운동으로 인하여 발생하기보다는 퇴행성 변화로 인한 회전근개 파열과 병발하는 경우가 많은 것으로 알려져 있다.

④ 원고는 2012. 10. 27. 이 사건 사고가 발생한 뒤 약 38일이 지난 2012. 12. 4. G병원에서 관절경적 SLAP 봉합술을 받았는데, 이 사건 사고 이후 2012. 11. 4. E병원 응급센터에 내원할 때까지 이 사건 사고로 인한 외상이나 통증에 대하여 수술적 처치가 필요할 정도의 응급상황이 있었다고 볼 만한 사정이 없었던 점을 고려하면 2012. 12. 4.경 실시된 '관절경적 SLAP 봉합술'이 이 사건 사고로 인한 상해로 실시된 것이라고 단정하기 어렵다.

⑤ 2012. 11. 8. 원고의 우측 팔꿈치관절에 대한 X-ray 검사결과에서 관절 간격의 감소와 골극 형성 등의 소견을 보였는데, 이는 퇴행성 관절염과 관련이 있는 팔꿈치관절의 부분강직으로 추정되는바, 팔꿈치관절의 운동범위 제한은 오래 전에 고정되어 있었던 것으로 보인다.

⑥ G병원에서 원고에게 발행한 척추 장해에 대한 후유장해진단서(갑 제4호증의 1, 2)에는 척추 장해에 대한 이 사건 사고로 인한 상해 기여도가 100%라고 명시되어 있는 반면, 팔의 장해에 대한 후유장해진단서(갑 제4호증의 3)에는 상해 기여도에 관한 어떠한 기재도 찾아 볼 수 없다.

3) 소결론

따라서 피고는 원고에게 척추 장해로 인한 후유장해보험금 48,000,000원[=이 사건 각 보험계약 가입금액 600,000,000원(제1보험 100,000,000원+제2보험 500,000,000원)× 장해지급률 20%×사고 관여비율 80%-2013. 2. 8. 지급된 보험금 48,000,000원] 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 보험금청구일인 2013. 8. 1.로부터 10일이 지난 2012. 8. 12.부터3) 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 다투는 것이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2018. 9. 20.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%4)의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장에 대한 판단

1) 주장 요지

피고는, 원고가 이 사건 사고 발생 이전에 다수의 보험계약을 체결하여 위 사고로 인해 발생한 증상을 이유로 이미 다수의 보험금을 지급받았고, 피고에게 자신의 직업이 보험설계사임에도 이를 허위로 고지하였는바, 원고가 보험을 체결하게 된 경위, 보험계약의 규모, 원고의 직업 및 재산상태에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약은 보험금의 부정취득을 목적으로 체결한 것으로 민법 제103조에 위반되어 효력이 없다고 주장한다.

2) 판단

가) 민법 제103조에 의하여 무효로 되는 반사회질서 행위는 법률행위의 목적인 권리의무의 내용이 선량한 풍속 기타 사회질서에 위반되는 경우뿐만 아니라, 그 내용 자체는 반사회질서적인 것이 아니라고 하여도 법률적으로 이를 강제하거나 법률행위에 반사회질서적인 조건 또는 금전적인 대가가 결부됨으로써 반사회질서적 성질을 띠게 되는 경우 및 표시되거나 상대방에게 알려진 법률행위의 동기가 반사회질서적인 경우를 포함한다. 보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 또한 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라고 할 것이다. 그리고 보험계약자가 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여는, 이를 직접적으로 인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수 보험계약의 체결 시기와 경위, 보험계약의 규모와 성질, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기하여 그와 같은 목적을 추인할 수 있다(대법원 2005. 7. 28. 선고 2005다23858 판결, 대법원 2015. 2. 12. 선고 2014다73237 판결 등 참조).

나) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제29, 30호증의 각 기재에 의하면 원고는 피고를 포함하여 P 주식회사, Q 주식회사, R 주식회사(변경 전 상호 S 주식회사)와 사이에 이 사건 각 보험계약을 포함하여 총 9개의 보험계약을 체결한 사실은 인정되나, 한편 앞서 든 증거에 갑 제15호증의 1 내지 11의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 P 주식회사에서 근무하면서 2006년부터 2016년까지 매년 근로소득으로 127,165,379원 내지 361,571,523원을 지급받았으며, 이 사건 각 보험계약이 체결되었을 무렵의 연간 소득액은 2011년 233,547,095원, 2012년 278,789,102원이었는바, 위 각 보험계약상 월 보험료를 정상적으로 납부할 경제적 여력이 있었을 것으로 추단되고, 달리 월 보험료를 연체하거나 미납한 사정은 드러나지 않는 점, ② 원고는 이 사건 사고가 발생하기 직전인 2012. 10. 16.경 피고와 이 사건 제2보험계약을 체결하고, 같은 달 19.에는 Q 주식회사와 가입금액 280,000,000원 상당의 보험계약을 각 체결하였는데, 위 각 보험계약을 체결하는 과정에서 보험금을 부정취득하고자 하는 의사가 있었다고 추단할 만한 사정을 찾기 어려운 점, ③ 원고는 계약서상에 자신의 직업을 '영업관리 사무원'으로 기재하였고, 보험금지급청구서에는 'T(주) 사무직'이라고 기재하였는데, 위와 같은 기재만으로 원고가 피고에게 직업을 허위로 고지하였다고 단정할 수 없고, 설령 원고가 자신의 직업을 허위로 고지하였다 하더라도 이는 이 사건 보험약관에서 정하고 있는 보험계약의 해지사유에 해당하는지 여부가 문제될 뿐 그와 같은 사정만으로 원고에게 보험금을 부정취득할 목적이나 의사가 추단된다고 단정하기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 피고가 주장하는 사정이나 제출한 증거만으로는 원고가 보험금을 부정취득할 목적으로 이 사건 각 보험계약을 체결하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 피고의 위 주장도 이유 없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 보험금청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 위에서 지급을 명한 원고 패소 부분을 취소하고, 피고에게 위 금액의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.