[자동차보험진료비 직접청구]다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건, 대법원 2019다279962 자동차보험진료수가지급 (다) 상고기각

[자동차보험진료비 직접청구]다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건, 대법원 2019다279962 자동차보험진료수가지급 (다) 상고기각

[다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건]

◇입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정한 건강보험심사평가원의 이 사건 공고 조항에 진료실시 의료기관이나 보험회사등을 구속하는 효력이 있는지 여부◇

건강보험심사평가원장은 2013. 6. 4. ｢자동차보험진료수가 청구서․명세서 세부작성요령｣(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)을 공고하였는데, 그 중 ‘Ⅲ. 진료수가 명세서 작성요령, 2. 진료내역별 사항, 가. 의과명세서, 10) 기타, 마) 타 의료기관 진료의뢰시’ 항목에서 입원환자의 진료를 다른 의료기관에 의뢰한 경우에는 진료를 의뢰한 의료기관(이하 ‘진료의뢰 의료기관’이라고 한다)이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 당해 진료를 실시한 의료기관(이하 ‘진료실시 의료기관’이라고 한다)은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정하고 있다(이하 ‘이 사건 공고 조항’이라고 한다).

교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사등이 자동차손해배상보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에 보험회사등에 대하여 자동차손배법 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 권리를 가지며, 보험회사등이 자동차보험료진료수가 심사․조정 업무 등을 건강보험심사평가원에 위탁한 경우에는 건강보험심사평가원에 청구서를 제출하는 방법으로 자동차보험진료수가 청구권을 행사하여야 한다. 의료기관의 청구에 대한 건강보험심사평가원의 심사결과나 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정에 보험회사등과 의료기관이 불복하지 않는 경우에는 같은 내용으로 합의가 성립한 것으로 보며, 어느 일방이 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정에 불복하는 경우에는 상대방에 대하여 30일 이내에 민사소송을 제기하는 방법으로 다투어야 한다.

자동차손배법 시행규칙 제6조의5는 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하여 고시하도록 규정하였고, 이에 국토교통부장관은 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구․심사․지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 및 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구의 대상 및 절차를 규정함을 목적으로 ｢자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정｣(2013. 5. 9. 국토교통부 고시 제2013-224호, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)을 제정하였다.

이 사건 고시는 제11조, 제12조에서 의료기관과 건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가 청구 및 이에 대한 심사업무와 관련하여 사용할 수 있는 서식을 규정하면서, 제20조에서 서면으로 진료수가를 청구하는 경우 별첨1 서면서식 작성요령에 따르고(제1항), 정보통신망으로 진료수가를 청구하는 경우 별첨2 전자문서 작성요령을 따르며(제2항), 제8항에서 제1항 및 제2항에 따른 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다고 규정하였다.

이처럼 이 사건 고시 제11조, 제12조는 의료기관의 자동차보험진료수가 청구 업무와 건강보험심사평가원의 심사 업무의 편의와 효율성을 증진하려는 취지에서 통일적인 서식을 사용하도록 규정하였으나, 그 서식에 따른 청구서 작성요령 자체는 그 서식 사용방법에 관한 해설일 뿐 국민의 권리․의무를 규율하는 법규라고 할 수 없다. 또한 이 사건 고시 제20조 제8항은 별첨1, 2 작성요령에서 정하지 않은 ‘세부작성요령’만을 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다고 규정하였을 뿐이므로, 그에 따라 건강보험심사평가원장이 정한 ‘세부작성요령’도 이 사건 고시 제11조, 제12조에서 정한 서식의 사용방법에 관한 보다 상세한 해설일 뿐 국민의 권리․의무를 규율하는 것은 아니라고 보아야 한다.

자동차보험진료수가 청구에 관한 자동차손배법령과 피고를 포함한 보험회사등이 건강보험심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 심사․조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 건강보험심사평가원에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다. 그런데도 이 사건 공고 조항은 입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자동차보험진료수가 청구권자를 제한하고 있다. 이는 이 사건 고시 제20조 제8항이 위임한 자동차보험진료수가 청구서․명세서의 ‘세부작성요령’이라는 문언적 의미의 한계를 벗어나는 것일 뿐만 아니라, 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사등에게는 구속력이 없다고 보아야 한다.

앞서 본 바와 같이, 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사등이 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에 보험회사등에 대하여 자동차손배법 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 권리를 취득하며, 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구한 이상 자동차손배법이 정한 자동차진료수가청구권의 행사방법을 준수한 것으로 보아야 한다. 건강보험심사평가원은 보험회사등과의 업무위탁계약에 의하여 위탁받은 자동차보험진료수가 심사업무를 수행하는 것이다. 업무위탁계약 자체에서 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구를 제한하지 않았으므로, 보험회사등이 진료실시 의료기관에 대하여 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에는 건강보험심사평가원은 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구가 자동차손배법 제15조 제1항에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사할 의무가 있다.

그런데도 건강보험심사평가원이 이 사건 공고 조항처럼 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는 경우에는, 보험회사등이 건강보험심사평가원에 업무위탁계약의 이행을 촉구하는 등의 조치를 취할 필요가 있다. 그러나 보험회사등이 그러한 조치를 취하지 않는 경우에는, 진료실시 의료기관으로서는 직접 보험회사등에게 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 보아야 한다. 이와 같은 직접 청구를 허용하지 않을 경우 진료실시 의료기관이 이미 취득한 자동차보험진료수가 청구권을 행사할 다른 유효․적절한 방법을 찾기 어렵기 때문이다.

원고들은 영상의학과 의원을 운영하는 의사들로, 원고들(진료실시 의료기관)이 다른 의료기관(진료의뢰 의료기관)으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 영상촬영, 판독업무를 수행하였으나, 위 진료에 관하여 진료의뢰 의료기관에서 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가 심사청구를 하지 아니하자, 원고들이 직접 건강보험심사평가원에 심사청구를 하였음. 그러나 건강보험심사평가원은 원고들이 ‘이 사건 공고 조항’에서 정한 청구권자가 아니라는 사유로 심사불능 등의 결정을 하였음. 이에 원고들이 피고(공제사업자)에게 직접 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사안임. 진료실시 의료기관이 건강보험심사평가원에의 자동차보험진료수가 청구 절차를 거치지 않은 채 곧바로 보험회사등에 그 지급을 청구하는 것은 허용되지 않는다고 보면서도, 법률의 근거가 없는 이 사건 공고 조항에 의해 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구권이 제한되는 것은 아니라고 보아, 진료실시 의료기관이 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구하였으나 건강보험심사평가원이 이 사건 공고 조항을 이유로 실체적인 심사를 거부하고 심사불능, 심사취소 등의 통보를 한 경우에는 예외적으로 진료실시 의료기관이 직접 보험회사등에게 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 판단하여, 자동차보험진료수가 지급을 인정한 원심을 수긍한 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례 ]심신미약이나 심신상실은 우울증 , 조현병 ,불면증 , 공황장애 , 스트레스 , 음주 , 수면제 , 마약 , 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례