[뇌종양주사제 실손의료비보험금 비급여보상] 뇌종양을 치료하기 위해 입원하여 이뮨셀LC주사 주사를 맞은 치료비는 국민건강보험법상의 요양급여대상 항목이 아닌 '비급여'에 해당하고, 실손의료비 보험금으로 지급할 의무가 있다고 주장한 사례. 서울중앙지방법원 2019. 7. 10. 선고 2018나32677 판결 [보험금]

1. 인정사실

가. 원고는 2009. 7. 22. 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고로 하여 'C' 계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하면서, 질병입원의료비에 관하여는 '질병입원의료비(HⅡ)(갱신형)담보특별약관'(이하 '이 사건 특약'이라 한다)의 적용을 받기로 약정하였다.

나. 이 사건 특약 제1조는 보상하는 손해에 관하여 아래와 같이 정하고 있다.

다. 한편 원고는 2016. 8. 1. '역형성형 핍지교종, 희소돌기 아교세포종(일종의 악성뇌종양으로서 이하 '뇌종양'이라 한다)'이라는 진단명으로 D병원(이하 ' D 병원'이라 한다)에서 개두술 및 뇌종양 절제술을 받았고, 이후 D병원, E의원, F병원, G병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)에 각 입원하여 계속 치료를 받았다.

라. 원고는 이 사건 병원에서의 입원 치료 중 ① 2016. 8. 29. ~ 2016. 9. 9., ② 2017. 4. 13. ~ 2017. 4. 14., ③ 2017. 4. 26. ~ 2017. 4. 27., ④ 2017. 5. 30. ~ 2017. 5. 31., ⑤ 2017. 6. 13. ~ 2017. 6. 14. 총 5회에 걸쳐 이뮨셀LC주사(이하 '이 사건 주사'라 한다)를 맞았다.

마. 원고는 피고에게 이 사건 주사 비용 및 기타 입원치료비 등에 관한 보험금 지급을 청구하여, 2016. 8. 19. 8,036,322원을, 2016. 12. 1. 위 라.항 기재 ① 부분의 이 사건 주사 비용을 포함하여 11,9909,740원을 각 지급받았다. 원고는 그 후 2017. 7. 중순경 피고에게 나머지 위 라.항 기재 ② 내지 ⑤항 기재 이 사건 주사 비용 및 기타 입원치료비 등에 관하여 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 2017. 9. 26. 이 사건 주사비용 1,960만 원(1회당 490만 원 × 4회)을 제외하고 나머지 치료비에 대한 보험금만을 원고에게 지급하였다.

바. 한편, 이 사건 보험계약은 이 사건 특약에서 정하지 아니한 사항에 대해서는 보통약관을 따르기로 되어 있는바, 보통약관 제36조 제1항에 의하면 피고는 보험금을 피보험자가 보험금 청구서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 지급하도록 되어 있다.

[인정근거] 갑 제1 내지 7호증(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장 요지

(1) 원고가 이 사건 병원에 입원하여 맞은 이 사건 주사 비용은 ① 이 사건 특약에서 보상하는 손해로 정한 국민건강보험법상의 요양급여대상 항목이 아닌 '비급여'에 해당하고, ② 원고는 뇌종양을 치료하기 위해 입원하여 이 사건 주사를 맞은 후 치료비로 1,960만 원을 지급하였으므로, 피고는 원고에게 이 사건 특약에 따라 보험금 1,960만 원을 지급할 의무가 있다.

(2) 예비적으로, 설령 이 사건 주사를 사용한 치료가 이 사건 특약에 따른 국민건강보험법에서 정한 비급여부분에 포함되지 않는다 하더라도, 이 사건 특약 중 '피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 않은 경우 포함)'에는 해당하므로 피고는 원고가 실제 부담한 금액의 40%에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장 요지

(1) ① 이 사건 특약에서 보상하는 손해로 정한 '비급여'라 함은 국민건강보험법이 정한 '법정비급여'에 한정되는데, 원고는 이 사건 주사를 국민건강보험법에 따라 약제급여평가위원회에서 정한 효능인 간암 치료를 위해서가 아니라 뇌종양 치료를 위해서 맞은 것이고, 뇌종양 치료제로서는 이 사건 주사의 유효성과 안전성이 검증되었다고 볼 수 없으므로, 원고가 청구하는 이 사건 주사 비용은 법정비급여가 아니라 병원에서 임의로 진료를 실시하고 환자에게 비용을 부담하게 하는 소위 '임의비급여'로서 이 사건 특약에서 정한 보상하는 손해에 해당하지 않는다.

② 또한 이 사건 특약에서 보상하는 손해는 '질병으로 인하여 입원치료를 받은 경우' 질병입원의료비를 보상하는 것으로 정하고 있는데 이 사건 주사는 위와 같은 이유로 원고의 질병인 뇌종양 치료제로 볼 수 없으므로 이 사건 특약에서 보상하는 손해가 아니다.

(2) 원고가 예비적으로 주장하는 '이 사건 특약의 국민건강보험법을 적용받지 못한 경우'라 함은 국적 문제 등으로 국민건강보험 가입 자격이 문제되거나 국민건강보험이 일시 자격정지 된 경우 등을 의미하는 것으로 원고는 이에 해당되지 않는다.

3. 판 단

가. 이 사건 주사 비용이 국민건강보험법상 비급여부분에 해당하는지 여부

(1) 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 등 참조).

(2) 이 사건 특약 제1조는 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급 사유로서 '보상하는 손해'에 관하여 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분'이라고 정하고 있으므로, 이 사건 특약 해석의 전제로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 비급여 부분의 의미에 관하여 살핀다.

㈎ 국민건강보험법은 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하기 위하여 국민건강보험공단을 건강보험의 보험자로 하여 보험가입자인 국민들에게 제41조에서 정한 바에 따른 요양급여를 실시하고, 이와 같은 요양급여의 대상이 되는 경우 보험가입자인 국민들은 해당 치료비 등에서 본인부담금을 제외한 일정액을 국민건강보험공단으로부터 받을 수 있다. 이와 달리 국민건강보험법에서 정한 요양급여에 해당하지 않는 치료비 등을 '비급여' 부분이라 하는데, 이 부분은 국민건강보험공단에서 지급하는 부분이 없으므로 환자 본인이 전액 부담하여야 한다.

㈏ ① 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류에 관하여, 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 정하면서, ② 그 요양급여의 범위에 관하여 제2항은, '약제'에 관하여는 "제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것"으로, '약제' 이외의 항목에 관하여는 "제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것"으로 규정하고, ③ 제3항은 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 규정하며, ④ 제4항은 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있도록 규정하고 있다.

그 위임에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 '요양급여기준규칙'이라 한다)은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 일반적 기준을 제시하면서(제5조 제1항, [별표 1]), 보건복지부장관으로 하여금 의약계·국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 세부사항을 정하여 고시하도록 하였다(제5조 제2항). 보건복지부장관은 이에 관한 고시로서 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 마련하여 요양급여대상에 관한 세부 기준을 정하고 있다.

㈐ 이와 같이 국민건강보험법령은 '약제 항목'에 관하여는 요양급여의 대상이 되는 '약제'를 적극적으로 정하고 있는 반면, '약제 이외의 항목'에 관하여는 소극적으로 급여대상에 해당하지 아니하는 항목을 따로 정하도록 규정하고 있다. 그런데 '약제 이외의 항목'에 관하여는, 법령이 별도로 정한 '비급여대상'(이하 '법정 비급여'라 한다)에 해당하지 아니하여 원칙적으로 요양급여대상이 되는 진료행위에 대하여도 요양급여기준규칙과 보건복지부장관이 고시한 사항이 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하므로, 요양급여기준규칙과 보건복지부장관이 고시한 내용에 포함되지 아니하는 진료행위 또는 이들 규정이 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 가입자 등과의 합의에 따라 진료가 이루어지고 가입자 등에게 그 비용을 받은 경우에 대한 규제의 필요성이 있으므로, 이를 앞서 본 '법정 비급여'와 구별하는 의미에서 '임의 비급여'라고 하고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조).

㈑ 그러나 '약제 항목'에 관하여는 '약제 이외의 항목'과는 달리 일정한 범위의 약제만을 요양급여 대상으로 정하고, 법령에서 별도로 '법정 비급여'에 해당하는 약제를 따로 정하고 있지 아니하므로, 요양급여대상에 등재된 약제 중에서는 요양급여기준규칙 등이 정한 기준과 절차에 따라 이루어지지 아니한 경우 '임의비급여'라는 개념을 상정할 여지가 있다 하더라도, 요양급여대상으로 등재되지 아니한 약제에 대하여는 '임의비급여'라는 개념을 상정할 여지가 없다고 보아야 한다.

㈒ 이러한 관련 법령의 내용 · 취지 등을 종합하면, 이 사건 특약 제1조 제5항에서 정한 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 비급여 부분'이란, '약제 항목'에 관하여는 국민건강보험법 제41조 제2항 제2호, 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것을 제외한 나머지 약제라고 봄이 타당하다.

(3) 다음으로 이 사건 주사가 뇌종양이 아닌 간암 치료에 대하여 효능과 안전성이 인정되었을 뿐이므로, 이 사건 특약 제1조에서 정한 '국민건강보험법상 비급여'로서 이 사건 보험계약에서 정한 '보장하는 손해'에서 제외되어야 하는지에 관하여 살핀다.

㈎ 국민건강보험법령에 따른 '약제 이외의 항목'인 진료행위 중에서, 국민건강보험법령이 정한 '법정 비급여'에 해당하는 행위는 국민건강보험법령의 틀 밖에서 이루어지는 행위로서 요양기관과 가입자 등의 사적자치에 맡겨진 것으로 보아야 하는데(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조), 약제 항목에 관하여 국민건강보험법 제41조 제2항 제2호, 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것을 제외한 나머지 약제의 경우는 법령상 이미 국민건강보험의 틀 밖에서 이루어지는 것일 뿐 아니라 국민건강보험이라는 공적 재원의 효율적이고 합리적인 운영을 기하려는 국민건강보험법의 목적을 고려하더라도 이를 국민건강보험법이 정한 '비급여'에서 제외해야할 합리적인 이유도 없다.

㈏ 그렇다면 설령 피고 주장과 같이 이 사건 주사가 뇌종양에 관하여는 효능과 안전성을 확인받지 못하였다 하더라도, 뇌종양 환자인 원고에 대한 이 사건 주사의 사용이 '치료행위'의 최소한의 요건을 갖춘 이상 이는 요양기관과 환자 사이의 사적자치에 맡겨진 영역이라고 보아야 한다. 그리고 이와 같이 사적 자치에 맡겨진 영역이라면, 피고가 원고를 포함한 보험가입자들과 보험계약을 체결함에 있어서 '보상하지 아니하는 손해'를 따로 정하는 것도 사적자치의 원칙상 당연히 가능하다고 할 것인데, 이 사건 특약에서 피고 주장과 같은 사정을 '보상하지 아니하는 손해'로 정하고 있지도 아니하다.

㈐ 이와 같이 국민건강보험법령이 정한 '비급여'인 '약제'에 해당하지 아니한다고 볼만한 합리적 이유가 없을 뿐만 아니라 이 사건 특약에서도 피고 주장과 같은 사유를 보험금 지급대상에서 명시적으로 제외하고 있지 아니한 이상, 이러한 경우는 앞서 본약관해석의 원칙상 '보상하는 손해'에서 제외된다고 볼 수 없다.

(4) 그리고 갑 제9호증, 갑 제40 내지 45호증, 을 제1, 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.

㈎ 이 사건 주사는 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 고시에 급여 대상 의약품으로 등재되어 있지 않고, 제3차 약제 급여 평가 위원회에서 2008. 2. 22. 이 사건 주사를 비급여로 평가하였다.

㈏ H 인터넷 사이트의 의약품정보 부분에서 이 사건 주사에 관한 '보험'란에 '비급여'라고 명시하고 있다.

㈐ 원고가 입원하여 치료받은 이 사건 병원은 보건복지부 고시인 비급여진료비용 등의 고지 지침 제2조 제4호에 따라 인터넷 홈페이지에 이 사건 주사를 비급여 약제로 고지하고 있다.

㈑ 피고는 2016. 12. 1. 원고가 2016. 8. 29. ~ 2016. 9. 9. 투약한 이 사건 주사비용에 관하여는 보험금을 지급하였다.

(5) 이러한 관련 규정의 문언 · 취지 등에 더하여 위 인정사실 등에 비추어 보면, 이 사건 주사는 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 종류 중 '약제'로서, 요양급여대상이 아니라 비급여대상에 해당되므로, 이 사건 특약에서 규정하고 있는 '보상하는 손해'에 해당한다 할 것이어서 원고의 위 주장은 이유 있다.

나. 이 사건 주사가 뇌종양에 대한 치료제에 해당하는지 여부

갑 제4호증, 갑 제8 내지 38호증, 갑 제45호증 내지 57호증, 을 제2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재와 을 제3호증의 일부 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 주사가 뇌종양에 대한 효과적인 치료에 해당한다고 볼 만한 최소한의 합리적인 의학적 근거는 갖추어져 있다고 봄이 상당하고, 이 사건 주사를 이용한 치료행위는 이 사건 특약에서 정한 '질병으로 인하여 병원 등에 입원하여 치료를 받은 경우'에 해당한다고 보아야 한다.

(1) 이 사건 주사는 의약품 종류 중 항악성종양제, 즉 항암제에 해당하고, 최근 미국 FDA(식품의약국)로부터 뇌종양, 췌장암 희귀의약품 지정 승인을 받았고, 여러 의학연구기관에서 임상시험을 수행하여 이 사건 주사가 간암 뿐만 아니라 뇌종양을 포함한 다양한 암종에서 항암효과가 있음이 규명되어 실제 의료현장에서 다양한 암의 치료제로 널리 사용되고 있다.

(2) 이 사건 주사가 뇌종양 중 교모세포종 환자에 대해서만 임상실험이 진행되고, 원고의 병명과 같은 역형성 핍지교종 환자에 대하여는 아직 임상실험이 진행되지는 않았으나, 위 두 종류의 뇌종양은 뇌와 척수의 내부에 있는 신경교세포에서 기원하는 신경교종으로서 모두 주로 테모졸로마이드라는 약물을 통해 치료하므로, 임상실험이 진행되지 않은 역형성 핍지교종 환자에게 투여하였다는 이유만으로 이를 부적절한 치료라고 볼 수는 없다.

(3) 현행 의료법상 의사가 의약품을 허가사항 외로 사용하는 것 자체에 대하여 명시적으로 금지하는 규정은 없고, 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지고 있는바(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결), 원고는 이 사건 병원의 입원 당시 평균 여명이 1년 남짓한 악성 뇌종양으로 인하여 여명을 늘리기 위한 항암치료가 필요하였고, 이에 이 사건 병원의 담당의사 I의 판단 하에 이 사건 주사를 투여한 것이다.

(4) 한편, 원고는 2016. 8. 29.부터 2016. 9. 9.까지 E병원에 입원하여 처음으로 이 사건 주사를 투여하였는데, 피고는 2016. 12. 1. 그 비용 전액을 보험금으로 지급하였고, 다른 뇌종양 환자에 대해서도 최근 이 사건 주사 비용을 보험금으로 지급한 사례가 있으며, 다른 보험회사에서도 같은 경우에 보험금을 지급한 사례가 다수 있다.

(5) 나아가 이 사건 특약 제1조에서 보상하는 손해를 규정하고 있고, 제2조에서는 보상하지 아니하는 손해에 대하여 자세히 규정하고 있는데 원고가 이 사건 주사를 투약한 것은 보상하지 아니하는 손해의 어느 항목에도 해당되지 않는다.

라. 소결론

따라서 이 사건 주사 비용은 국민건강보험법상 요양급여의 대상에서 제외된 '비급여' 부분으로서, 질병으로 입원하여 치료를 받은 비용에 해당하여 이 사건 특약에서 정한 '보상하는 손해'에 포함되므로, 피고는 원고에게 이 사건 특약에 따른 보험금으로 원고가 지급받지 못한 이 사건 주사 비용 총 19,600,000원 및 이에 대하여 원고의 보험금지급청구일 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2017. 8. 1.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2017. 11. 3.까지는 상법에서 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 이 사건 청구는 이유 있다(원고의 주위적 주장을 모두 받아들이므로, 예비적 주장에 대해서는 판단하지 않기로 한다).

4. 결 론

그렇다면 이와 결론을 달리한 제1심판결은 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 위 돈의 지급을 명하기로 하여 주문과 같이 판결한다.