[뇌혈관질환 진단비 뇌출혈 뇌경색 진단비보험금]어지러움 증상을 느껴 병원 응급실을 거쳐 입원 뇌영상 검사 등 시행후 '기타 실신 및 허탈, 기타 명시된 뇌혈관질환, 척추-뇌기저동맥증후군'으로 진단 한국표준질병분류번호 : R558, G442, I678 영상 소견상 허혈성 뇌병변과 우측 척추 동맥의 협착소견이 관찰' 내용으로 진단받아 뇌혈관질환 진단비 보험금지급을 청구하였으나, 보험회사는 뇌혈관질환 진단의 확진으로 볼 수 없다고

1. 기초사실

가. D와 피고는 2015. 7. 8. 피보험자를 원고 외 1인, 보험기간을 2015. 7. 8.부터 2041. 7. 8.까지, 가입기간을 40,000,000원으로 한 E보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 뇌혈관질환진단비에 대한 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)은 다음과 같다.

1. (보상하는 손해)

① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 "보험기간"이라 합니다) 중 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

② 위 ①의 뇌혈관질환이라 함은 이 계약에 의해 회사의 책임이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 뇌혈관질환을 말합니다. 다만, 책임이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 알고 있었던 때에는 보상하지 아니합니다.

2. (뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)

① "뇌혈관질환"이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(【별표5】뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

3. (뇌혈관질환 진단비)

회사는 피보험자가 최초의 "뇌혈관질환"으로 진단 확정된 경우 이 특별약관에 따라 아래에 정한 금액을 l회에 한하여 지급하여 드립니다.

【별표5】뇌혈관질환 분류표

약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

다. 원고는 2016. 4. 2.부터 어지러움 증상을 느껴 2016. 4. 4. F병원 응급실을 거쳐 입원하였다. 원고는 뇌영상 검사 등을 시행하고 2016. 4. 7. 퇴원하였다.

라. F병원 심장내과 전문의 G는 원고에 대해 '기타 실신 및 허탈, 기타 명시된 뇌혈관질환, 척추-뇌기저동맥증후군'으로 진단하였고, 신경과 전문의 H 교수는 원고에 대해 '① 질병명 : 실신 및 허탈, 긴장형 두통, 기타 명시된 뇌혈관질환, ② 한국표준질병분류번호 : R558, G442, I678, ③ 치료내용/향후 치료에 대한 소견 : 어지럼증과 실신으로 본원 심장내과 입원하였고, 당시 어지럼증의 감별진단을 위해서 신경과 협진 시행하였습니다. 중추성 어지럼증 감별을 위해서 뇌영상 검사를 시행하였고, 영상 소견상 허혈성 뇌병변과 우측 척추 동맥의 협착소견이 관찰되었습니다'라는 내용으로 진단하였다.

마. 원고는 2016. 5. 2. 피고에게 이 사건 보험에 의한 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 2016. 6. 30. 뇌혈관질환 진단의 확진으로 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고가 진단받은 기타 명시된 뇌혈관질환, 한국표준질병분류번호 I678은 이 사건 보험계약 별표5 뇌혈관질환 분류표 8. 기타 뇌혈관 질환, I67에 해당하고, 위 진단은 의료법 제3조에서 정한 국내 병원의 의사 자격증을 가진 자에 의해 내려졌으며, 병력, 신경학적 검진과 함께 핵자기 공명영상법(MRI) 등을 기초로 하였다.

따라서 원고는 이 사건 보험기간 중 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우에 해당하므로, 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 뇌혈관질환 진단금 4,000만 원과 청구서류 접수일로부터 3영업일이 경과한 다음날인 2016. 5. 5.부터 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 돈을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

(1) 다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제3 내지 5, 10 내지 12호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재, I협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, F병원 및 I협회에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있다.

(가) 피고의 의료자문의뢰를 받은 J병원 신경외과 K은 원고에 대한 진료기록을 검토한 후 다음과 같이 회신하였다.

(나) L병원 신경외과 M 교수는 원고에 대한 진료기록을 검토한 후 다음과 같이 회신하였다.

(다) 피고는 위와 같은 의료자문결과를 받은 후 원고에게 그 사정을 설명하고 혈관조영술 등 추가 감정 및 주치의 면담을 요청하였으나 원고는 불만을 표시하면서 이를 거절하였다. 원고는 이 사건 소 제기 이후에도 이미 진단이 확정되어 불필요하다는 이유로 피고의 신체감정 요구를 거부하였다.

(라) I협회에 대한 진료기록감정촉탁결과는 다음과 같다.

(마) 원고를 진료하였던 F병원 신경과 H 교수는 이 법원의 사실조회에 대해 다음과 같이 회신하였다.

(바) MRI와 MRA는 모두 자기공명현상을 이용하여 얻는 영상이다. 다만 MRI는 구조적인 이상을 찾기 위해서 단면을 보여주고 MRA는 혈관의 기형, 동맥류, 협착을 확인하기 위해서 혈관부분만을 선택적으로 이미지화하여 보여준다. MRI와 MRA는 보고자 하는 것이 다르기 때문에 검사의 소견이 다를 수 있다. MRI는 혈관을 자세히 볼 수 있는 검사가 아니다. 실제 2016. 4. 6. 시행한 MRI검사에서는 우측 척추동맥 기시부의 약한 협착이 있다는 기록은 없다. MRA로 척추동맥 기시부의 협착을 정확하게 판별하기는 힘들고 이를 정확하게 확인하기 위해서는 통상적으로 뇌혈관조영술(TFCA)을 추가적으로 실시한다.

(사) 원고는 2016. 9. 5. 신경과에서 진료를 받고 두통에 대하여 근이 완제, 진통제, 위궤양약을 처방받은 외에는 뇌혈관질환과 관련된 진료를 받은 사실이 없다(원고에 대한 요양급여내역에는 2016. 4. 21.과 2016. 7. 7. F병원에서 '기타 명시된 뇌혈관질환'을 주상병명으로 치료를 받은 것으로 기재되어 있으나 위 각 날짜에는 심장혈관내과에서 어지럼증과 이상지질혈증으로 진료와 처방을 받았다).

(아) 원고는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 동맥경화 등의 기왕증이 있다.

(2) 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다. 그리고 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다.

이 사건 보험계약 특별약관 규정들을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 위 특별약관에 따라 보험금을 청구하기 위해서는 '뇌혈관질환으로 진단 확정'되어야 하는데, 이는 일정한 국내·국외의 의사 자격증 소지자가 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등의 객관적인 검사 결과를 근거로 일반적인 의료기준에 따라 '제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병'으로 진단 확정한 경우라야 한다.

의사가 일정한 검사를 거쳐 뇌혈관질환으로 진단한 경우에, 이는 이 사건 특별약관규정에서 정한 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가된 병력 및 뇌혈관조영술 등의 객관적인 검사 결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 이 사건 특별약관에서 정한 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다. 따라서 피보험자가 주장하는 질환에 관하여 객관적 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의하여 불충분한 진단이 이루어질 가능성을 완전히 배제할 수 없으므로, 진단 확정에 필요한 충분한 검사가 이루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

(3) 위 인정사실에 의해 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고에 대한 진료기록을 감정한 피고의 자문의와 이 법원의 촉탁을 받은 감정의는 공통적으로 MRA 검사상으로 우측 추골동맥 기시부위의 경미한 협착이 보이나 다른 각도의 영상으로는 정상으로 보이기도 하므로 위 검사만으로는 단정할 수 없고 추가적으로 혈관조영술 등을 시행하여야 확진이 가능하며, MRI 등 기타 검사에서도 특이점이 나타나지 않고 관련된 임상증상이나 해부학적 이상소견이 발견되지 않으며, 단지 현기 및 어지럼증으로 분류할 수 있다는 의견을 제시한 점, 그럼에도 원고는 보험금 청구 이후 이 사건 소송에 이르기까지 뇌혈관조영술 등 추가 검사에 대해 특별한 이유 없이 거부하고 있는 점, 환자를 직접 진단한 의사의 진단이 진료기록을 통한 판단과 비교하여 반드시 더 정확하다고 할 수 없고, 원고의 주치의 또한 여러 진단 가능성을 인정하고 있는 점, 원고가 최초 진단이 이루어진 후 뇌혈관 질환으로 검사, 진료, 처방 받은 내역이 없는 점, 원고는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 동맥경화 등의 기왕증을 앓고 있는 점 등을 고려하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에 대한 최초 진단이 일반적인 의료기준에 부합하는 적정한 판단이라 단정할 수 없고, 이러한 해석이 원고에게 일방적으로 부당하다거나 약관규제에 관한 법률의 취지에 위반된다고 할 수 없다.

다. 소결

원고의 질환이 이 사건 특별약관이 정한 요건에 해당함을 인정할 수 없는 이상 이를 전제로 한 원고의 주장은 나머지 점에 관하여 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

3. 결론

원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.