삼성생명서비스손해사정㈜) 손해사정업자의 의무 위반(충분한 조사 없이 보험금지급대상이 아니라고 판단). 기관주의 직원주의 3명, 자율처리 필요사항 1건, 2022. 5. 26 금융감독원

삼성생명서비스손해사정㈜) 손해사정업자의 의무 위반(충분한 조사 없이 보험금지급대상이 아니라고 판단). 기관주의 직원주의 3명, 자율처리 필요사항 1건, 2022. 5. 26 금융감독원

제재내용 공개안

1. 금융회사명 : 삼성생명서비스손해사정㈜

2. 제재조치일 : 2022. 5. 26.

3. 제재조치내용

제재대상 제재내용

기관 기관주의

직원 주의 3명, 자율처리 필요사항 1건

4. 제재대상사실

(1) 손해사정업자의 의무 위반(충분한 조사 없이 보험금 산정)

손해사정업자는 손해사정업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을

부당하게 침해하여서는 아니 되며, 충분한 조사를 하지 아니하고 보험금을 산정하는 행위를

하여서는 아니 되므로,

보험수익자가 보험약관에 따라 진단서, 입원확인서 등 객관적인 서류를 갖추어 암입원

보험금을 청구한 건에 대한 손해사정업무를 수행하면서, 법원 판례* 등을 통하여 정립된 판단

기준과 전문적이고 객관적인 의학적 소견 및 자료 등을 충분히 조사하여 보험금을 산정하여야

하는데도,

* 항암치료 기간 내에 후유증 치료, 면역력 회복을 위해 입원한 경우라 하더라도, 그 입원이 항암

화학요법 치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면 암입원 보험금 지급사유에 해당(서울

고등법원 2015나2048953판결, 대법원 2016다230164 판결 등)

말기암환자의 경우로서 암의 완치를 위한 특별한 치료방법이 없는 상태에서 대체 의학적 요법을

통하여 암치료를 받기 위해 요양병원에 입원한 경우 암 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당

(서울중앙지방법원 2003나56037 판결)

회사는 2018.12.6. ∼ 2019.6.14. 기간 중 □□□□□□㈜가 위탁한 ‘○○○ ○○○○○○’

등 △△건(◎◎건의 보험계약)의 암입원 보험금 지급 청구건에 대한 손해사정업무를 수행하면서,

보험수익자가 제출한 보험금 청구서류* 등에서 확인되는 환자 상태**와 법원 판례 등을

통해 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 것으로 볼 수 있는 사정이 있었음에도

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* 보험금 청구서, 사고증명서(진단서, 입원확인서 등)

** 피보험자가 암으로 진단이 확정되고 암수술 후 잔존암이 남아 있거나 암 세포가 타 장기 및

뼈 등으로 전이되어 주치료병원에서 항암·방사선 치료를 받으면서 그 기간 동안 요양병원에서

입원치료를 받은 경우, 말기암 상태로 요양병원에 입원한 경우 등

보험금 청구서류 및 법원 판례 등에 대한 충분한 검토 없이 주치료병원 의사 또는 제3의

의사 등의 전문적인 의학적 소견 등 객관적이고 합리적인 근거 자료를 확보하지 않고 보험금

지급대상이 아니라고 판단하는 등 충분한 조사를 하지 아니하고 보험금을 산정한 사실이 있음

< 관련 법규 >

보험업법 제189