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손해사정사례

제목

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

작성자
文濟晟신체손해사정사
작성일
2021.06.24
첨부파일0
조회수
346
내용

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례,  文濟晟신체손해사정사

 

본 사망사건의 피보험자가 가입한 손해보험 상해사망보험금 약관의 주요 관련규정은 다음과 같습니다.

 

주계약

 

2(용어의 정의)

이 약관에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

지급사유 관련 용어

1. 상해 : 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 손해를 말합니다.

 

3(보험금의 지급사유)

2. 보장조항 제1(보험금의 지급사유)를 따릅니다.

4(보험금 지급에 관한 세부규정)

2. 보장조항 제2(보험금 지급에 관한 세부규정)를 따릅니다.

5(보험금을 지급하지 않는 사유)

2. 보장조항 제3(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

 

2. 보장조항

상해사망 보장

1(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)에는 이 보장의 보험가입금액을 사망보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.

 

3(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

회사는 다른 약정이 없는 한 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1(보험금의 지급사유)에 따른 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

 

8(보험금의 지급절차)

회사는 제7(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임 손해 및 재산손해에 대한 보험금은 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 보험금을 지급합니다.

보험수익자와 회사가 제1항의 신체손해에 관한 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 3자는 의료법3(의료기관)(부록참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

회사는 제1항의 신체손해에 관한 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 7항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우

6. 2항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

3항에 따라 보험금 지급사유의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금 지급사유에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 우선적으로 가지급합니다.

3항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우(1항의 재물 및 배상책임 손해에 대한 보험금이 결정되기 전의 경우를 포함합니다), 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50%상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

회사는 제1항에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(3항에 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 별표2보험금을 지급할 때의 적립이율 계산에서 정한 이율로 계산한 이자를 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 지급하지

않습니다.

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제19(알릴 의무 위반의 효과) 및 제3항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

회사는 제7항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

 

 

변사확인원입니다.

변사자가 피를 흘리고 있고 의식이 없는 상태로 신고되어 병원으로 후송하였으나 이미 사망한 상태였습니다.

 

 

 

피보험자의 시체검안서입니다.

시체검안서에서는 사망장소 : 주택, 사망원인 : 미상, 사망의종류 : 기타 및 불상으로 기재되어 있습니다.

 

 

 

피보험자의 병력을 확인할 수 있는 건강보험 요양급여내역입니다.

정신건강의학과 관련 병력은 없으나 통원치료하던 내과병원에서 상세불명의 수면장애 G479, 비기질성불면증 F510 으로 투약한 것이 확인됩니다.

 

 




 

본 건 사망사고의 국립과학수사연구소의 부검감정서입니다.

 

국과수의 부검감정서 주요내용 발췌했습니다.

 

-. 부검대상자 : 000 (여자 35)

-. 감정의뢰사항 : 사인

-. 사인 : 에틸알코올 및 치료약물(졸피뎀) 병용 관련 사망으로 추정됨.

 

-. 사인설명 :

 

. 사건기록에 따르면 ...... 거주하는 주거지에서 의식이 없는 채로 발견되어 119통해 병원으로 후송되었으나 사망한 것으로,

 

. 약독물검사에서 수면제인 졸피뎀 성분이 치료농도 범위로 검출되고 혈중 에틸알코올 농도 또한 일반적인 치사농도(0.45%)에 미치지 못하는 0.165%로 검출되나, 졸피뎀 성분과 에틸알콜올은 모두 중추신경계 억제작용이 있는 물질들로, 함께 병용시 중추신경계 또는 호흡중추억제작용이 상승적으로 나타나 예기치 못한 사망을 야기할 수 있는 점,

 

. 간에서 고도의 지방간, 격벽섬유화를 동반하는 만성문맥염증 등의 병변을 보고, 혈중 케톤체류 농도가 증가되어 있는바, 사건기록에서 확인되는 장기간에 걸친 다량의 음주와 관련된 소견으로 생각되고 경우에 따라 갑작스러운 사망을 유발할 수 있는 병적상태이나 상기2항에 우선하는 사인으로 인정하기는 어려운 점,

 

. 최근 토혈을 하였다는 사건기록의 내용과 함꼐 부검소견상 소장 및 대장에서 흑색의 혈성 내용물이 확인되는 바 상기3항의 간의 병변과 관련한 식도 정맥류 파열로 인해 상부위장관 출혈이 발생한 것으로 추정되나, 혈액검사에서 혈중 헤모글로빈 수치가 10.2 g/dl로 확인되고 부검소견상 확인되는 시반 및 실질장기의 상태로 미루어 볼 때 사망에 이를만한 정도의 심한 저혈량 상태로 보기 어려운 점,

 

. 폐에서 만성세기관지염 소견을 보나 사인이 될만한 병변이 아니고 그 외 냅 실질장기에서 특기할 병변을 보지 못하는 점,

 

. 몸통과 팔다리에서 크기와 발생시기가 다양한 다수의 멍을 보나 사인이 될만한 손상이 아니고, 심폐소생술 등 의료처치와 관련한 손상을 보며, 그 외 전신에서 특기할 손상이 확인되지 않는 점,

 

. 눈유리체액 임상화학검사에서 의미있는 결과를 보지 못하는 점,

 

등을 종합할 때, 변사자는 만성알코올중독상태에서 에틸알코올 및 치료약물(졸피뎀)의 병용과 관련하여 사망에 이른 것으로 추정됨.

 

 









 

 

보험회사의 의료자문결과 국과수의 부검결과를 배척하고 병사가 합리적추정이라는 의견입니다.


사고전 환자의 요양급여내역상 상태는 상세불명의 수면장애 상세불면의 천식 등으로 진료받았던 것으로 확인됩니다. 비기질성불면증은 누락되었네요

 

통상적인 졸피뎀 치사량은 어느정도이며, 망인의 경우 복용한 졸피뎀의 용량이 치사량 정도인지요? 졸피뎀의 혈중 치료농도는 0.02 0.2 mg/L 이고, 독성농도는 0.12 0.7 mg/L 이며, 치사농도는 1.6 7.7 mg/L로 보고되어 있습니다. 부검감정서상 망인의 혈액에서 졸피뎀이 검출되었는데 치료농도범위 이내라고 보고되었습니다.

 

사망에 이를 정도의 혈중 알콜농도는 어느정도인가요? 망인의 경우 혈중 알코올이 사망에 이를 정도였는지요? 알코올은 혈중알코올농도에 따라 다양한 증상을 나타나게 되는데 혈중알코올농도가 0.15 0.25 %(중등도 명정)에 이르면 사고력이 떨어지며 주의력이 산만하여지고 판단능력이 저하됩니다. 말은 불명확해지고 피부감각은 떨어지며 운동실조가 발생하게됩니다. 혈중알코올농도가 0.25 0.35 %(고도명정)에 이르면 운동실조가 뚜렷해지고 보행이 곤란해집니다. 신체의 반사기능이 저하되고 감각은 마비되며 의식이 혼탁해지고 때로는 혼수상태에 이르게됩니다. 혈중알코올농도가 0.35 0.45 %(중증명정)에 이르게되면 사망할 수 있는데, 체온이 떨어지고 호흡이 깊고 느려지며 모든 반사와 의식이 소실되어 혼수상태에 이르게 됩니다. 망인의 경우 부검감정서상 혈중알코올농도는 0.165%로 중등도 명정으로 혈중알코올농도만 고려할 경우 사망에 이를정도는 아니라고 판단됩니다.

 

망인이 함께 병용한 졸피뎀 용량과 혈중할콜수지가 사망에 이를 수치인가요? 졸피뎀은 불면증치료에 사용되는 최면진정제이고 과량복용시 무기력, 빈맥, 운동실조 구토 의식소실 등의 증상이 나타나며, 졸피뎀과 알코올의 병용시 상호작용에 의해 독성이 증가될 수 있습니다. ........만성적으로 음주하는 자는 알코올에 의한 증상이 일반인보다 경미하게 나타날 수 있는 점 역시 고려해야 할 것으로 생각됩니다. ....비록 졸피뎀과 알코올이 상호작용을 할 수 있으나, 혈중 치료농도정도의 졸피뎀과 중등도명정의 혈중알코올농도로 망인이 사망하였다고 단정하여 판단하기는 어려울 것으로 생각됩니다.

 

간의 고도의 지방간, 격벽 섬유화를 동반한 만성문맥염증 등의 병변, 식도정맥류 파열로 인한 상부위장관 출혈 가능성이 시사되는 바, 이로인한 사망가능성은 어떠한지요? ..........부검감정서상 소장과 대장안에서 흑색의 혈성 내용물이 확인되는바, 망인은 사망전에 식도정맥류파열에 의한 상부 위장관 출혈이 있었을 것으로 생각되고, 이는 망인의 사인으로 고려할 수 있는 질환이라고 생각됩니다.

 

상기내용 및 부검결과 등을 종합할 때 망인의 사망원인은 무엇인가요?(질병/상해) 사인은 사람을 죽음에 이르게 한 질병, 병적상태 또는 손상으로 죽음에 이르게 한 일련의 이상상태를 유발한 질병이나 손상을 의미합니다. 따라서 사인은 막연한 추상적인 개념이 아니라 생물학적 또는 의학적인 구체적 개념으로 의학적으로 검토되고 과학적으로 타당한 결정이어야 합니다. ..........................우선 망인은 만성알코올중독의 상태에 있었을 것으로 생각되고, 고도의 지방간 및 간경화의 질병을 가지고 있었던 것으로 생각되고 사망1-2일전 토혈을 하였던 것으로 생각되고.....................망인의 건강상태가 좋지 않았던 것으로 생각됩니다. .............망인이 만성알코올중독의 상태였을 가능성 및 사망당시 케톤산증 등의 대사성산증의 상태이었을 가능성을 고려할 수 있을 것으로 생각됩니다. ..............이들을 종합하면 비록 졸피뎀과 알코올이 상호작용을 할 수 있으나 혈중치료농도 정도의 졸피뎀과 혈중알코올농도 0.16%의 중등도 명정으로 망인이 사망하였다고 단정하여 판단하기는 어려울 것으로 생각되는데, .....................비록 망인이 단지 식도정맥류 파열에 의한 급성 저혈량성 쇼크로 인해 사망하였다고 판단하기는 어려우나, 만성알코올중독 지방간 간경화상태에서 식도정맥류 파열에 의해 위장관 출혈이 발생하였고 이와같은 출혈에 의한 저혈량으로 악화된 신체의 상태 중 고혈당 대사성산증 등이 병발되어 사망에 이른 것으로 생각되고 망인의 사인은 병사로 생각됩니다.

 



 


    


 










 

상해사망보험금을 지급한 00손해보험회사의 보험금 지급내역서입니다.







 

본 건 상해보험약관상 상해의 의미를 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해로 정하고 있고, 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 사망보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다.

 

상해는 급격성과 우연성, 외래성을 갖추어야 하며, 급격성이란 시간적개념으로 보험사고가 갑자기 발생하는 것을 의미하고, 우연성은 피보험자의 고의로 인한 것이 아니고 뜻하지 않게 상해를 입은 것을 말하며, 외래성이란 신체외부적 요인에 의해 발생한 보험사고를 의미합니다. 상해의 직접결과로서 사망한 경우란 사망원인이 상해에 해당하는 경우 뿐만이아니라 상해와 사망이 상당인과관계가 있는 경우도 포함됩니다. 대법원판례에 따르면 보험계약에서 정한 보험사고의 요건인 급격하고도 우연한 외래의 사고외래의 사고란 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다. 한편 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에 상당한 인과관계가 있어야 한다고 판결하고 있습니다.

 

본 건 사망사고의 경우에도 국과수의 부검결과가 상당성있는 사망원인으로 신체외부적요인인 졸피뎀과 음주를 들고 있으므로 외인사로서 상해사망사고입니다. 보험회사의 의료자문은 국과수 부검결과가 의학적 사망원인이 명백히 밝혀지지 않는 점을 빌미로 국과수 부검결과와 다른 만성알코올중독, 그와 관련된 합병증 등으로 인한 사망가능성을 제기하고 병사라고 생각된다는 의학적소견을 근거로 상해사망이 아니라는 주장을 하였으나 위에서 본 바와 같이 상해사망사고입니다. 상해사고에 대한 입증은 의학적인과관계는 원인과 결과가 명백하게 밝혀진 것을 의미하나 사회적인과관계는 의학적인과관계가 없더라도 상당인과관계가 있으면 입증된 것으로 봅니다. 보험소비자가 분쟁이 있는 상해사망사고에서 모든면에서 막강한 보험회사를 상대로 동등한 위치에서 다툴수 없습니다. 상해사망보험금액이 크기도하지만 앞서본 바와 같이 보기에 따라서 병사로 또는 외인사로 법의학적 소견도 달라질수 있는 첨예한 상해사고에 대한 의학적 법적 지식의 한계로 사망보험금 전문가의 도움을 받아야만 합니다. 상해사망사고를 둘러싼 보험금지급여부는 시간이 지날수록 불리해질 가능성이 점점 증가하고 보험회사의 조사과정에서 불리하게 확정되기도 합니다. 상해사망사고 분쟁발생시는 사망보험전문가를 통해서 여러분의 상해사망보험금 지급여부를 확인하고 보험금권리를 찾으시길 바랍니다. 사망보험금 전문손해사정사 文濟晟.




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