[심신상실 상해사망보험금 보상사례]피보험자가 혼합형우울장애 기분장애 정신병적증상을 동반한 중증우울증 등으로 치료중 자택에서 문틀에 넥테이로 목을 매어 사망한 사고로서 가족에게 남기는 유서로 보이는 메모지가 발견되었으나 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실이 입증되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

[심신상실 상해사망보험금 보상사례]피보험자가 혼합형우울장애 기분장애 정신병적증상을 동반한 중증우울증 등으로 치료중 자택에서 문틀에 넥테이로 목을 매어 사망한 사고로서 가족에게 남기는 유서로 보이는 메모지가 발견되어 보험회사에서는 피보험자의 고의로서 상해사망보험금을 지급할 수 없다고 하였으나 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실이 입증되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

본건 손해보험 보험상품의  상해사망특약상 보험약관은 다음과 같습니다.

주계약약관

16. (보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 상해(「보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고」(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족,의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다. 이하 같습니다)로 「장해분류표」(【별표1】장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 3%~100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때, 장해분류표에서 정한 지급률을 보통약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 상해후유장해(3~100%)보험금으로 지급합니다.

18. (보험금을 지급하지 아니하는 사유)

 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.

① 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.

② 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

③ 계약자의 고의

④ 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 16.(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에 는 보장하여 드립니다)

③ 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

35. (보험금의 지급)  회사는 34.(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.

<영업일>

“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.

 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 위 의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 34.(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

① 소송제기

② 분쟁조정 신청

③ 수사기관의 조사

④ 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

⑤ 아래 에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우

⑥ 17.(보험금 지급에 관한 세부규정) 에 의하여 장해지급률에 대한 제3자의 의견에 따르기로 한 경우  위 에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.  회사는 위 의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(위 에서 정한지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자,피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.  계약자, 보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 27.(알릴 의무 위반의효과) 및 위 의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이

이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

상해사망 특별약관

1. (보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 「이 특별약관의 보험기간」(이하 “보험기간”이라 합니다)중에 발생한 상해(「보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고」(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다. 이하 같습니다)의 직접결과로써 사망한 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 상해사망보험금으로 지급하여 드립니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

1.(보험금의 종류 및 지급사유)에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.

3. (특별약관의 소멸)  회사가 1.(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해사망보험금을 지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.  위  에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 해지환급금을 지급하지 아니합니다.  위  이외의 원인으로 계약이 소멸되는 경우 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.  위 의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자의 고의로 인해 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 보통약관 28.(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

4. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 19.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 22.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 아니합니다.

피보험자의 시체검안서 입니다. 사망장소는 주택이고 사망원인은 목맴사, 사망의종류는 외인사, 사고종류는 질식사로 기재되어 있습니다. 

00경찰서 수사결과입니다. 변사자는 안방문 경첩에 넥타이를 이용하여 목을 맨것을 발견하여 119후송하였으나 사망한 상태이며, 사망원인은 기타우울증(자살) 사망방법은 목맴으로 기재되어 있습니다. 

가족에게 안부를 전하는 내용 및 여러가지 내용을 기재한 유서형태의 메모입니다. 현장에서 발견되긴 했지만 작성날자는 알 수 없는 상태입니다.

정신건강의학과 진단 및 진료기록 들 입니다. 소견서상  정신병적 증상이 있는 중증의 우울에피소드 F323 으로 진단되었으며, 치료소견으로: 상기 환자는 우울, 불안 및 피해망상등을 주소로 본원 초진하 약물치료 진행하였으며, 증상 상당한 상태였으며 치료반응 느렸던 환자라고 밝히고 있습니다.

진료기록에는 환자가 약이 너무세고 약을 먹어도 효과가 없다고 정신과약복용을 거부하고 있으며, 죽고싶다며 자살사고도 자주 표현하고 있습니다. 정신과약물은 알프라졸람정, 파록스씨알정, 한림아리피프라졸정,  프리넥사서방정, 로라반정, 자이자핀정, 리스달정 등이 확인됩니다.

보험회사는 피보험자가 고의로 유서를 쓰고 목을 매어 사망했으므로 상해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장했지만 결국 본손해사정사의 상해사망에 대한 입증을 수용하고 상해사망보험금을 지급하였습니다. 00손해보험의 보험금지급내역서 입니다.

사인미상이나 병사의 경우에도 상해사망보험금 지급대상이 있으며, 특히 피보험자가 자살한 경우 또는 자살로 추정되는 경우에는 원칙적으로 피보험자의 고의로서 상해사망보험금 지급대상이 되지 않지만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 경우에는 예외적으로 상해사망보험금 지급대상인 것은  상해보험약관에 명시적으로 규정되어 있어 다툼은 없습니다. 자신의 행위로 사망할 것을 알면서도 그러한 행위를 한 경우라도 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 상해사망보험금 지급대상인 것입니다.

첨예하게 대립되는 쟁점은 결국 입증책임의 문제입니다. 사인미상이나 병사의 경우에도 상해사망보험금을 받기위해서는 상해사망을 입증해야하고, 자살보험금으로 상해사망보험금을 받으려면 상해사망보험금 청구권자가 상해사망 즉 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 우발적으로 자신을 해쳤다는 것을 입증해야 합니다. 상해사망보험금이 통상 거액이므로 보험회사와의 입증과 반증의 공방은 보험금지급여부를 둘러싼 치열할 수 밖에 없습니다. 자살보험금 뿐만이 아니라 사인미상이나 병사의 경우에도 상해사망보험금 분쟁은 쉽게 한번 해본다는 접근은 상대가 거대한 자본력을 지닌 보험회사인지라 절대 좋은 결과를 얻을 수 없습니다. 보험회사의 조사에 응하다가 돌이킬수 없는 결과가 나올수도 있습니다. 또한 불확실한 진술을 해서 빌미가 잡혀 상해사망보험금을 받지 못할 수도 있습니다. 자살보험금은 외형상 자살로 추정되기때문에 거의대부분의 보험회사가 피보험자의 고의라고 주장하며 보험금을 지급하지 않으며 보험회사측의 조사도 피보험자의 고의를 확정하는 조사가 될 가능성이 매우 높습니다. 사인미상이나 병사 또는 자살보험금사건은 조기에 상해사망보험금 전문가를 통해서 치밀한 입증을 통해서만이 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.  상해사망보험금 전문 손해사정사 文濟晟 010-5494-2267

대법원은 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에 해당하는지 여부는 다음과 같이 판시하고 있습니다.

사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아니므로, 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다. 이때 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적ㆍ정신적 심리상황, 그 정신질환의 발병 시기, 그 진행경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다. 대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결

 또한 대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결에서는 미국정신의학협회에서 발행한 정신질환 진단 및 통계매뉴얼 제5판(The diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth Edition, DSM-5)은 주요우울장애에 대해 진단기준을 제시하고 있는데, 그 중에는 ‘반복적인 죽음에 대한 생각, 구체적인 계획 없이 반복되는 자살사고 또는 자살시도나 자살수행에 대한 구체적인 계획’도 하나의 증상으로 포함되어 있으며, 주요우울장애와 자살의 관련성에 관한 의학적 판단기준이 확립되어 있으므로, 사실심 법원으로서는 주요우울장애로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이르러 자살하였다고 볼 만한 의학적 견해가 증거로 제출되었다면 함부로 이를 부정할 수 없다고 판시하였습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례 ]심신미약이나 심신상실은 우울증 , 조현병 ,불면증 , 공황장애 , 스트레스 , 음주 , 수면제 , 마약 , 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635674

[심신상실 자살보험금 보상사례]피보험자가 교통사고후유증 등 오랜지병인 MRSA, 통증, 음주, 편마비, 뇌경색 등 투병생활하다가 중증치매 알콜의존 불면증 우울증 등으로 자택 화장실에서 목을 매고 목맨줄이 끊어져 엎드려 사망한 채로 발견된 사고로서 심신상실등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한것으로 인정되어 상해사망보험금 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.