[설명의무위반 원발암기준 암보험금]보험회사는 진단받은 머리 · 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)은 갑상선에 발생한 악성신생물이 전이된 것일 뿐이므로 갑상선암과 별도의 암이 아니다. 또한 원발암 기준 분류특약에 대하여 피고에게 설명의무가 있다고 할 수도 없다고 주장했으나 패소한 사례, 서울중앙지방법원 2016. 11. 4. 선고 2016가단5159046 판결 [보험금]

[설명의무위반 원발암기준 암보험금]보험회사는 진단받은 머리 · 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)은 갑상선에 발생한 악성신생물이 전이된 것일 뿐이므로 갑상선암과 별도의 암이 아니다. 또한 원발암 기준 분류특약에 대하여 피고에게 설명의무가 있다고 할 수도 없다고 주장했으나 패소한 사례, 서울중앙지방법원 2016. 11. 4. 선고 2016가단5159046 판결 [보험금]

사 건

2016가단5159046 보험금

원고

A

피고

흥국화재해상보험 주식회사

변론종결

2016. 10. 21.

판결선고

2016. 11. 4.

주 문

1. 피고는 원고에게 56,000,000원 및 이에 대하여 2016. 5. 31.부터 2016. 7. 22.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

지연손해금을 2016. 5. 30.부터 구하는 것 외에는 주문과 같다.

이 유

1. 기초사실

가. 원고는 2014. 2. 15. 피고와 사이에 보험기간을 2014. 2. 18.부터 2066. 2. 18.까지, 피보험자 및 만기환급 수익자를 원고로 한 무배당 프리미엄 행복통합보험계약을 체결하였는데, 위 보험계약에는 일반암 진단비 특약(지급금액 30,000,000원), 갑상샘암 진단비 특약(지급금액 8,000,000원 및 6,000,000원), 소액암 이외의 암진단비 특약(지급금액 40,000,000원) 등이 포함되어 있다(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다).

나. 원고는 2016. 5. 24. 국립암센터에서 갑상선의 악성신생물(C73), 머리 · 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)이라는 진단을 받고, 2016. 5. 25. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였는데, 피고는 갑상샘암 진단비 특약에 따른 보험금 14,000,000원만을 지급하였다.

다. 이 사건 보험계약 중 이 사건과 관련된 내용은 별지 기재와 같다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고는 머리 · 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 진단을 받았는데, 이는 이 사건 보험계약 약관에서 정한 일반암에 해당한다. 한편, 이 사건 보험계약 약관에서 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우에는 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용(이하 '원발암 기준 분류특약'이라 한다)이 포함되어 있기는 하지만, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 대하여 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 피고는 원고에게 일반암 진단비 70,000,000원(암진단비 30,000,000원 + 소액암 이외의 암진단비 40,000,000원)에서 피고가 이미 지급한 보험금 14,000,000원을 제외한 나머지 56,000,000원을 지급하여야 한다.

나. 피고의 주장

원고가 진단받은 머리 · 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)은 갑상선에 발생한 악성신생물이 전이된 것일 뿐이므로 갑상선암과 별도의 암이 아니다. 또한 원발암 기준 분류특약에 대하여 피고에게 설명의무가 있다고 할 수도 없다.

3. 판단

가. 관련법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부

살피건대, 앞서 채택한 증거 및 갑 제9호증, 갑 제10호증의 각 기재에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 보험계약【별표14】 악성신생물(암) 분류표에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험약관에서 「"암"이라 함은 악성신생물(암)으로 분류되는 질병( 【별표14】 "악성신생물(암) 분류표" 참조)을 말합니다. 다만, 기타피부암(C44), 갑상선암(C73), 전암상태(암으로 변하기 이전상태)는 제외합니다.」 라고 정하고 있어 분류번호 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때 위와 같은 기재의 문언상 내용에도 불구하고, 원고의 진단명에 분류번호 C77이 별도로 부여된 것이 별도의 암을 진단받은 것이 아니라 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종합하여 보면 원고와 같이 갑상선암이 머리 · 얼굴 및 목의 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다. 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 보기도 어렵다. 그런데 갑 제7호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 대하여 제대로 설명하지 아니한 사실이 인정되므로, 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 소결

따라서 피고는 원고에게 일반암 진단에 따른 보험금을 지급하여야 하므로, 피고는 원고에게 나머지 일반암 진단비 56,000,000원 및 이에 대하여 보험금 청구일인 2016. 5. 25.부터 제3영업일(보험금 지급일이 보험금 청구일로부터 3영업일임은 피고가 명백하게 다투지 아니함)이 지난 다음날인 2016. 5. 31.1)부터 이 사건 소장 부본이 송달된 2016. 7. 22.까지는 민법에서 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(원고의 청구 중 지연손해금 부분을 일부 받아들이지 아니하였으나, 이는 영업일을 착오로 잘못 계산하였기 때문으로 보이고, 피고가 보험금 자체에 대한 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되지 아니함).

4. 결론

원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다.

판사

전서영

별지 생략

1) 민법 제157조 본문에 따라 초일은 산입하지 아니하고, 20l6. 5. 28.은 토요일, 2016. 5. 29.은 일요일이므로 보험금 청구일로부터 3영업일은 2016. 5. 30.이다.

http://insclaim.co.kr/21/8635670

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