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손해사정사례

제목

[출산중 산모사망 상해사망보험금 보상사례]산모가 자연분만중 태아가 위험하여 응급제왕절개수술후 복강내출혈 등 과다출혈로 사망하여 병사로 사망진단서가 발행된 사건에서 의료사고로 인한 사망으로 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 분쟁되었던 약관규정은 보험금부지급사유인 피보험자의 임신 출산 산후기(제왕절개포함) 관련입니다.

작성자
신체손해사정사文濟晟
작성일
2020.06.25
첨부파일0
조회수
1521
내용

[출산중 산모사망 상해사망보험금 보상사례]산모가 자연분만중 태아가 위험하여 응급제왕절개수술후 복강내출혈 등 과다출혈로 사망하여 병사로 사망진단서가 발행된 사건에서 의료사고로 인한 사망으로 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 분쟁되었던 약관규정은 보험금부지급사유인 피보험자의 임신 출산 산후기(제왕절개포함) 관련입니다.


본 건 사고는 산모가 정상적인 자연분만 시도중 응급제왕절개수술후 과다출혈로 사망한 사건입니다.


분쟁이 되었던 손해보험의 상해사망보험금 관련 면책약관규정입니다.


 

보험약관에 보험금을 지급하지 아니하는 사유중 하나로 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.’ 라고 정하고 있습니다.


또다른 약관은 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.'라고 정하고 있습니다.



또다른 약관은 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.' 라고 정하고 있습니다.


보험금을 지급하지 않는 사유로 피보험자의 임신 출산 산후기에는 위험이 크기 때문에 상해사고에서 제외하는 약관을 두었는데, 약관의 해석상 분쟁이 되고 있습니다. 피보험자의 임신출산산후기에 발생하는 모든 사고는 상해사고에서 배제하는 것인지 아니면 임신출산산후기라도 상해사고가 발생하면 담보해준다는 것인지 아니면 피보험자의 임신출산산후기에 관련된 모든사고는 배제한다는 것인지 명확하지 않습니다. 따라서 이 약관규정은 보험금지급관련 중요한 사항으로 보험자의 명확한 설명의무가 부과됩니다.


산모사망에 따른 사망진단서입니다.



사망진단서상 발병일시 : 미상, 사망원인-직접사인-파종성혈관내응고장애복강내출혈, 사망의종류-병사로 기재되어 있습니다.


이 대학병원에서 사망원인을 명확히 하기위해 부검해야한다고 주장했었습니다. 출산을 위해 산모의 건강을 확인하고 검사까지 모두 했는데 사망했다고 부검해야한다고 하니 이해할 수 없었습니다. 부검은 의학적 사망원인을 찾는 것입니다. 이건과 같이 출산중 의료사고로 인한 과다출혈로 사망하였는데 부검을 하면 의학적 인과관계가 있는 내적원인을 찾으려 한단 말인가? 부검은 하지 않았습니다.




의료사고가 발생한 자연분만하려다 응급제왕절개수술한 병원에서 발행한 입원확인서상 진단내용입니다.  진단명

상세불명의 유도분만의 실패

응급제왕절개에 의한 분만

태아심박이상이 합병된 진통 및 분만

압박을 동반한 기타 탯줄 얽힘이 합병된 진통 및 분만

기타 자궁무력증

기타 고위험 임신의 관리 경산 만35세이상

확인됩니다.






사망원인에 대한 의학상식을  확인해봅니다.


파종성 혈관 내 응고[ disseminated intravascular coagulation, DIC ] 감염, 악성 종양, 심한 외상 및 출혈 등의 질환이 있을 때, 손상된 조직이 혈액에 노출되어 조직 내의 물질에 대한 반응으로 혈액 내에서 응고가 일어난다. 또는 전신에 심한 염증이 있는 경우 혈액 내의 단구와 혈관 내피세포에서 혈전 형성을 촉진하는 물질이 분비되기도 한다. 이러한 과정에 의해 혈액 내에 저절로 혈전이 생성되고, 이 과정에서 응고인자들이 소진되어 지혈 작용이 정상적으로 일어나지 못하고, 이 때문에 조절되지 않는(지혈되지 않는) 출혈이 발생하는 증후군이다.[네이버 지식백과] 파종성 혈관 내 응고 [disseminated intravascular coagulation] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)

 

 


복강내출혈[ hemoperitoneum , 腹腔内出血 , ämoperito neum ] 복강내 장기의 파열에 의해서 복강내에 출혈이 생긴 상태. 원인으로서는 사고나 외상에 의한 내장파열, 동맥류의 파열, 또는 자궁외 임신파열, 간암등 악성종양의 파열, 나아가서는 소화관 천공등에 의해서 발생한다. 복강내 출혈이 발생하는 경우, 대부분은 복막자극 증상이나 쇼크가 생겨서 중태가 되나 비장파열등의 경우에는 때로 수일에서 수주간 무증상일 때가 있다. 이때는 한동안 경과관찰을 하는 것이 중요하다.[네이버 지식백과] 복강내출혈 [hemoperitoneum, 腹腔内出血, Hämoperito neum] (간호학대사전, 1996. 3. 1., 대한간호학회)



피보험자의 유족은 산모출산중 사망한 의료사고로 인한 손해배상금으로 약3억원을 받고 민형사상합의를 하였습니다.


본 손해사정사가 본 건 출산중 사망사고에 대해 상해사망보험금 지급이 타당하다는 손해사정서 제출이후 보험회사에서 상해사망보험금을 지급할 수 없다는 내용의 문서입니다.





피보험자가 출산하기위해 산부인과에서 제왕절개에 의한 분만후 저혈압 빈혈 과호흡증후군 발생하여 치료중 복강내출혈 파종성응고장애로 사망하여 해당 산부인과 의사와 합의서를 근거로 의료과실에 의한 상해사망사고라고 주장하며 당사에 일반상해사망보험금을 청구하였습니다.

 

대법원 2013. 5. 23. 선고 201314712 판결 [보험금] "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다

 

따라서 금번 청구한 일반상해사망보험금은 보상하지 아니하는 손해에 해당되어 일반상해사망보험금 지급사유에 해당되지 않음을 서면안내드립니다


 또다른 보험사도 보험금 부지급안내하였습니다.











본 건 사망사고가 자연분만중 태아가 피보험자의 골반에 걸리며 호흡정지 발생하여 응급으로 제왕절개수술 시행하였으며 이후 복강내출혈로 사망하였다. 산모가 출산중 의료과실로 사망한 사고를 인정하면서도 본 건 보험약관상 제5조 제1피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 라고 정한 사유의 해석을 법률자문결과 위 단서조항에 해당하기 위해서는 임신 출산 산후기와 무관한 상해사고로 인하여 출산에 이르게되어 임신 출산 산후기와 관련한 손해가 발생하는 경우로 보험금을 지급한다는 조항이므로 상해사고가 아니라고 주장하였습니다.

 

설명의무관련 본 건 보험계약모집인이 계약당시 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급함이라고 규정된 면책약관의 내용을 계약자에게 설명하여 위면책약관은 보험계약에 편입되었다고 볼수 있으며,

 

상해사망보험금 면책관련 제왕절개중 발생한 복강내출혈은 출산의 과정에서 발생한 것으로 면책약관이 적용되어 보험금지급책임이 없다고 주장하였습니다.






그러나 상해는 급격성과 우연성, 외래성을 갖추어야 하며, 급격성이란 시간적개념으로 보험사고가 예방할수없이 갑자기 발생하는 것을 의미하고, 우연성은 피보험자의 고의로 인한 것이 아니고 뜻하지 않게 상해를 입은 것을 말하며, 외래성이란 신체외부적요인에 의해 발생한 모든 보험사고를 의미합니다.

 

상해의 직접결과로서 사망한 경우란 사망원인이 상해에 해당하는 경우 뿐만이아니라 상해와 사망이 상당인과관계가 있는 경우도 포함됩니다. 대법원판례에 따르면 보험계약에서 정한 보험사고의 요건인 급격하고도 우연한 외래의 사고외래의 사고란 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다. 한편 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에 상당한 인과관계가 있어야 한다고 판결하고 있습니다.



또한 보험계약은 사행계약이며 부합계약으로서 보험계약당사자간의 최대선의를 요구하고 있으며 특히 보험자의 최대선의가 더 요구된다고 할 수 있습니다. 보험계약당사자로서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 보험계약자나 피보험자 보험수익자측은 고지의무와 통지의무를 부담하고 그외 보험료지급의무 등을 부담하며,  보험자측 보험회사나 보험회사임직원 보험설계사 보험대리점은 설명의무가 있으며 보험금지급의무를 부담하며, 보험자의 설명의무는 보험계약자측이 충분히 이해할 수 있도록 해야합니다.


일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고 할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 200687453 판결 참조). 그러나 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 판결하고 있습니다 .


본 손해사정사가 상해의 요건 및 보험회사의 설명의무내용에 대해 충분히 입증하여 주장함으로서 결과적으로  보험회사측이 이러한 주장을 수용하여 본 건 출산중 산모사망사고에 대한 일반상해사망보험금을 지급하였습니다.



사실 상해사망보험금에 대해 분쟁이 되는 것은 항상 사인미상이거나 상해사망같은데 사망진단서나 시체검안서에 병사로 기재되어 상해사망이 인정되지 않거나 혹은 부검하지 않아서 상해사망이 인정되지 않는 경우, 외인사 즉 상해사망이지만 자살한 경우 등 으로 볼 수 있습니다. 이러한 경우 결국 유족측에서 상해사망보험금을 받기 위해서는 상해사망보험금에 대한 입증책임을 지게됩니다. 상해사망을 입증하고 상해사망보험금을 청구해야 하기 때문입니다. 또한 자살의 경우에도 피보험자의 고의가 아니라 심신미약상태에서 자율운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 경우를 입증해야합니다. 이러한 입증책임 입증의 방법 및 입증의 정도는 보험금분쟁사건에서 일반 보험소비자가 쉽게 접근할 수 없는 보험의학이나 보험법률을 기반으로한 상당히 전문적인 영역이기 때문에 사망보험금전문가의 상담 및 의뢰를 통해 상해사망보험금 지급가능성 여부를 확인할 수 있습니다. 사망보험금 전문 손해사정사 文濟晟 .010-5494-2267.



http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 18개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

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[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://insclaim.co.kr/21/8635669

자살 보험금 전문 / 文濟晟신체손해사정사 소비자측 보상경력 20




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