양쪽 원발성 무릎관절증, 대퇴골전자간골절-폐쇄성, 상세불명의 골다공증 등 인공관절치환술(고관절, 슬관절) 건강보험 인정여부

양쪽 원발성 무릎관절증, 대퇴골전자간골절-폐쇄성, 상세불명의 골다공증 등 인공관절치환술(고관절, 슬관절) 건강보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/93세)
- 청구 상병명: 대퇴골전자간골절-폐쇄성, 상세불명의 골다공증
- 주요 청구내역
자71나(1) 인공관절치환술-부분치환술[고관절](N0715) 1*1
BICONTACT CEMENTED STEM 전규격(E1001007) 1*1
BIPOLAR CUP 전규격(E1022007) 1*1
BIOLOX HEAD 전규격(E1011007) 1*1
CEMEX GENTA SYSTEM GUN 80G + 항생제 + SYRINGE TYPE 진공혼합기(E5200040) 1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절(N0051001) 1*1

○ B사례(여/57세)
- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증
- 주요 청구내역
자71가(2)인공관절치환술-전치환[슬관절](N2072) 1*2
SCORPIO FEMORAL COMPONENT 전규격(E2001001) 1*2
SCORPIO SERIES 7000 TIBIAL COMPONENT 전규격(E2011001) 1*2
SCORPIO TIBIAL INSERT 전규격(E2021001) 1*2
ACM SYSTEM BOWL TYPE(D1102231) 1*2
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제(E5002002) 1*2
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절(N0051001) 1*2

○ C사례(여/57세)
- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증, 요골하단의 상세불명의 골절, 폐쇄성, 요통, 요추부
- 주요 청구내역
자71나(2)인공관절치환술-부분치환술[슬관절](N2712) 1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(E2101004) 1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(E2111004) 1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(E2121004) 1*1
CS-VAC MIXING BOWL SYSTEM BOWL TYPE(D1102293) 1*1
PALACOS R+G 40G + 항생제(E5005024) 1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절(N0051001) 1*1

■ 진료내역
○ A사례(여/93세)
- Dx: Intertroch Femur Lt.
- Hx: 2016.6.17 바닥에 앉다 일어나면서 주저 앉은이후 Lt.hip쪽으로 pain 있어local 경유하여 본원 입원.
- P.Hx: 1년전부터 가슴조이는 느낌있어 심장 안좋아 설명듣고 po(+), 약 8개월 전부터 골다공증 po(+)
- 진단명: Intertroch Femur Lt.
- 수술명: Bipolar cemented & ORIF for GT(great trochanter) Fx (’16.6.21.)

○ B사례(여/57세)
- Dx: Both knee deg OA.
- C.C: 양측 무릎 아프다.
- P.I: 2년전부터 불편함.
- 진단명: Both knee degerative OA
- 수술명: T.K.R.A Lt(’16.6.20.), T.K.R.A Rt(’16.6.27.)

○ C사례(여/57세)
- Dx: OA Knee Lt.
- C.C: 좌 손목통, 좌 슬부통.
- P.I: 산에서 넘어지면서 손을 짚었다. 좌 슬부통- 수년전부터 아팠다.
- P.Hx: 고혈압(+)
- 진단명: OA Knee Lt
- 수술명: Unicompartmental Knee Arthroplasty C zimmer(’16.6.16.)

■ 심의결과
○ A사례(여/93세)
불안정성 골절이 아니고 골두내 골소주의 상태는 금속고정이 가능할 정도로 사료되어 골유합술이 우선 고려되어야 할 것으로 판단되므로 인공관절치환술「고관절」인정기준(고시 제2014-79호) 1.라.대퇴골 경부 및 전자간골절 등에 해당되지 않아 수술료(자71나(1) 인공관절치환술-부분치환술[고관절]×1) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

○ B사례(여/57세)
연령이 60세 미만이나 양측 모두 Kellgren Lawrence grade Ⅳ에 해당되어 인공관절치환술「슬관절」인정기준(고시 제2010-56호) 1.가.(1)연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 등에 해당되므로 수술료(자71가(2)인공관절치환술-전치환[슬관절]×2) 및 관련 재료대는 인정함.

○ C사례(여/57세)
연령이 60세 미만이고 varus deformity 심하지 않으며 Kellgren Lawrence grade Ⅳ에 미흡하므로 인공관절치환술「슬관절」인정기준(고시 제2010-56호) 1.가.(1)연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ등에 해당되지 않아 수술료(자71나(2)인공관절치환술-부분치환술[슬관절]×1) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ A사례(여/93세)
대퇴골전자간골절-폐쇄성 상병으로 Bipolar cemented & ORIF for GT Fx 시행하고 자71나(1) 인공관절치환술-부분치환술[고관절]×1 및 관련재료대(사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절×1, BICONTACT CEMENTED STEM 전규격×1, BIPOLAR CUP 전규격×1, BIOLOX HEAD 전규격×1, CEMEX GENTA SYSTEM GUN 80G + 항생제 + SYRINGE TYPE 진공혼합기×1)를 청구한 건임.

불안정성 골절이 아니고 골두내 골소주의 상태는 금속고정이 가능할 정도로 사료되어 골유합술이 우선 고려되어야 할 것으로 판단되므로 인공관절치환술「고관절」인정기준(고시제2014-79호)1.라.대퇴골 경부 및 전자간골절 등에 해당되지 않아 수술료(자71나(1) 인공관절치환술-부분치환술[고관절]×1) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.
○ B사례(여/57세)
양쪽 원발성 무릎관절증 상병으로 좌측슬관절전치환술(‘16.6.20.), 우측슬관절전치환술(‘16.6.27.) 각각 시행하고 자71가(2)인공관절치환술-전치환[슬관절]×2 및 (사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류-골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절×2, SCORPIO FEMORAL COMPONENT 전규격×2, SCORPIO SERIES 7000 TIBIAL COMPONENT 전규격×2, SCORPIO TIBIAL INSERT 전규격×2, ACM SYSTEM BOWL TYPE×2, SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제×2)를 청구한 건임.

연령이 60세 미만이나 양측모두 Kellgren Lawrence grade Ⅳ에 해당되어 인공관절치환술「슬관절」인정기준(고시 제2010-56호) 1.가.(1)연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 등에 해당되므로 수술료(자71가(2)인공관절치환술-전치환[슬관절]×2) 및 관련 재료대는 인정함.

○ C사례(여/57세)
양쪽 원발성 무릎관절증, 요골하단의 상세불명의 골절-폐쇄성 상병으로 Unicompartmental Knee Arthroplasty C zimmer 시행하고 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환술[슬관절]*1 및 관련재료대(사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -골반, 대퇴, 고관절, 견관절, 슬관절*1, MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격*1, MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격*1, MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격*1, CS-VAC MIXING BOWL SYSTEM BOWL TYPE*1, PALACOS R+G 40G + 항생제*1)를 청구한 건임.

연령이 60세 미만이고 varus deformity 심하지 않으며 Kellgren Lawrence grade Ⅳ에 미흡하므로 인공관절치환술「슬관절」인정기준(고시제2010-56호) 1.가.(1) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 등에 해당되지 않아 수술료(자71나(2) 인공관절치환술-부분치환술[슬관절]*1) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 인공관절치환술(고관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-79호(행위), 2014.6.1. 시행)
○ 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2010-56호(행위), 2010.8.1. 시행)

[2016.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://d.insclaim.co.kr/data/images/U1450316911.jpg?rand=0

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.