[건강보험 요양급여 인정여부]근막통증증후군 유전성 제8인자결핍 환자에게 시행한 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(myofascial trigger point injection therapy) 및 노보세븐주 인정여부

[건강보험 요양급여 인정여부]근막통증증후군 유전성 제8인자결핍 환자에게 시행한 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(myofascial trigger point injection therapy) 및 노보세븐주 인정여부

■ 청구내역(남/49세)
- 청구 상병명: 유전성 제8인자결핍, 기타 경추간판전위, 근근막통증증후군 어깨부분 등
- 주요청구내역
332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa)_ (250KI.U)/B eptacog (activated) 26424*40*1, 264*3*1,264*8*1, 264*10*1, 264*13*1
사127주2 근막동통유발점주사자극치료[1일당]-2부위이상각각실시 (MM132) 1*1*1

■ 심의결과
○ 교과서 및 임상진료지침에 의하면 근막동통유발점 주사자극치료의 금기증으로 출혈성 질환을 명시하고 있는 바, 혈우병 환자에게 충분한 약물 치료 및 보존적 치료없이 출혈 위험을 감수하고 입원 1.5일, 증상 발생 2.5일 만에 침습적 방법인 근막동통유발점 주사자극치료를 시행하는 것은 적정하지 않음.
○ 또한, 의사소견서에서는 이학적 검사결과 근막통증증후군으로 진단하여 근막동통유발점 주사자극치료를 시행하였다고 하나 진료기록 및 검사결과에서는 근막통증증후군 관련 증상이나 징후 등이 확인되지 않는 등 통증의 원인이 근막동통유발점 주사자극치료 적응증에 해당하는지가 불명확하며, 간호기록지에서도 근막동통유발점 주사자극치료 시행당일 통증 정도(NRS 1점)가 심하지 않은 점 등 고려하여 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(MM132)와 이 치료를 위해 투여된 노보세븐알티주 250KIU × 38은 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 이 건(남/49세)은 혈우병 환자의 어깨 통증에 근막동통유발점 주사자극치료(TPI)를 시행하고, 유전성 제8인자결핍, 근막통증증후군(myofacial pain syndrome) 상병으로 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(MM132) 및 노보세븐알티주 250KIU 38 vial을 청구한 사례로, 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(myofascial trigger point injection therapy) 및 노보세븐알티주 인정여부에 대해 심의함.

○ 교과서 및 임상진료지침에 따르면 혈우병 환자의 통증관리는 비침습적 치료인 약물치료(COX-2 inhibitor, codein, tradol 및 morphine 등)를 단계별로 시행하거나, 관절가동(mobilization of joint), 부목 및 보조기(splints and braces), 경피적 신경자극법(TNS, transcutaneous nerve stimulation)을 포함한 전기요법(electrotherapy) 등 물리치료를 권고하고 있음.
- 한편, 근막통증증후군은 통증성 근골격계질환으로 통증유발점이 존재하는 것이 특징이고, 주로 통증유발점의 단단한 띠(taut band), 연관통(referred pain) 및 국소연축반응(local twitch response) 등 이학적 소견으로 진단하며, 치료법으로는 비침습적 방법인 마사지?경피적 전기신경자극치료 및 물리치료 등과 침습적 방법인 근막동통유발점 주사자극치료가 있음.
- 근막동통유발점 주사자극치료는 통증유발점 부위의 단단한 띠의 저항감이 없어질 때까지 부채살 기법으로 상?하 방향, 내?외쪽 방향으로 반복적으로 주사하는 침습적 방법으로 출혈성 질환 및 항응고제 투여 경우에는 금기로 되어있음.
○ 이 사례(남/49세)는 왼쪽 어깨 통증(‘17.3.28. 증상시작)으로 입원(‘17.3.29. 21시 30분)하여 근막동통유발점 주사자극치료를 시행(‘17.3.31. 15시 49분)하고, 유전성 제8인자결핍, 근막통증증후군 상병으로 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(MM132) 및 노보세븐알티주 250KIU × 38 을 청구한 건임.
- 진료기록에 의하면, 관련 검사(C-SPINE CT?MRI, ‘17.3.30.)결과에 따라 경추부 추간판탈출증, 척추협착 진단하에 통증자가조절장치(PCA)를 유지한 상황에서 재활의학과에 신경차단(root block) 등 협진을 의뢰한 결과 왼쪽 소원근(Lt teres minor) 부위 근막동통유발점 주사자극치료를 시행한 것으로 확인되며, 종양혈액내과 협진결과에 따라 근막동통유발점 주사자극치료 전?후 노보세븐알티주를 투여한 것으로 확인됨.

○ 의사소견서에서는 혈우병 환자에게 근막동통유발점 주사자극치료를 시행한 사유에 대해, 입원하면서 통증자가조절장치를 연결하고 진통제(demerol, fentanyl, tradol 등)를 하루 5~7회씩 투여하였음에도 어깨 통증의 완화와 악화를 반복(wax and wane)하여 물리치료로는 즉각적인 통증 경감이 어렵다고 판단하여 근막동통유발점 주사자극치료를 시행한 것으로 소명하였으나,
- 교과서 및 임상진료지침에 의하면 근막동통유발점 주사자극치료의 금기증으로 출혈성 질환을 명시하고 있는 바, 출혈성 질환인 혈우병 환자에게 충분한 약물 치료 및 보존적 치료없이 출혈 위험을 감수하고 입원 1.5일, 증상발생 2.5일 만에 침습적 방법인 근막동통유발점 주사자극치료를 시행하는 것은 적정하지 않음.
- 또한, 의사소견서에서는 이학적 검사결과 근막통증증후군으로 진단하여 근막동통유발점 주사자극치료를 시행하였다고 하나 진료기록 및 검사결과에서는 근막통증증후군 관련 증상이나 징후 등이 확인되지 않는 등 통증의 원인이 근막동통유발점 주사자극치료 적응증에 해당하는지가 불명확하며, 간호기록지에서도 근막동통유발점 주사자극치료 시행당일 통증 정도(NRS 1점)가 심하지 않은 점 등 고려하여 사127주2 근막동통유발점 주사자극치료(MM132)와 이 치료를 위해 투여된 노보세븐알티주 250KIU × 38은 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2016-8호, 2016.2.1. 시행)
○ Eptacog alfa 주사제(품명: 노보세븐알티주) (보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)
○ 사127 근막동통주사자극치료의 진료수가 산정방법 및 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우의 인정기준 (보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 식품의약품안전처 허가사항「노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa)」
○ 대한통증학회. 통증의학(Textbook of Pain Medicina). 넷째판. 신한의학서적. 2012.
○ christine A. lee, et al. Textbook of Hemophilia. Blackwell Publishing. 2008.
○ A. SRIVASTAVA, et al. Guidelines for the management of hemophilia. WFH GUIDELINES. Haemophilia. 2013;19:e1?e47.
○ Richard S. Weiner, et al. Pain Management: A Practical Guide for Clinicians. Sixth Edition. 2001.

[2017.9.18. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]유방암으로 치료중 수술후유증으로 극심한 통증 스트레스 및 우울증으로 목맴 자살한 사건에서 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 유방암으로 전절제술후 척추 전이되어 항암치료 및 마약성 진통제로 치료중 주요우울장애(중등도 우울증에피소드) 발병하여 치료중 자택에서 목멤 자살하여 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 거절한 사안에서 본 손해사정사 위임받아 재청구하여 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.