[건강보험 요양급여인정]차56 치근낭적출술 후 악골의 골결손부위 골이식 시 자가골·골대체제 병용 사용 적정여부에 대하여

[건강보험 요양급여인정]차56 치근낭적출술 후 악골의 골결손부위 골이식 시 자가골·골대체제 병용 사용 적정여부에 대하여

■ 청구내역
○ A사례(남/21세)
- 청구 상병명: 근단 및 외측의 치근낭
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)] (N0310004) 1*1*1
차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 0.5CC (TBB02002) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*1*1

○ B사례(남/25세)
- 청구 상병명: 근단 및 외측의 치근낭
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)] (N0310004) 1*1*1
차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*1*1

○ C사례(남/22세)
- 청구 상병명: 발달성 치원성 낭, 하악제3대구치의 매복
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)] (N0310004) 1*1*1
차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*1*1

○ D사례(여/59세)
- 청구 상병명: 상세불명의 치근낭
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 (N0310) 1*1*1
차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*1*1

○ E사례(남/43세)
- 청구 상병명: 잔류성 치근낭, 하악제3대구치의 매복
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)] (N0310004) 1*1*1
차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 0.5CC (TBB02002) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*1*1

○ F사례(남/42세)
- 청구 상병명: 발달성 치원성 낭, 하악제3대구치의 매복
- 주요 청구내역
자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)] (N0310004) 1*1*1
차56나 치근낭적출술(1치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4562100) 1*1*1
MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002) 1*2*1
■ 심의결과
○ 진료내역, 관련 교과서, 학회 의견 등을 참조하여 사례별로 결정함.

■ 심의내용
○ 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)*에 의하면 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 경우(1항 ‘아. 악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우’)를 별도로 정하여(가~아) 요양급여**를 인정하고 있음.

○ 한편, 치근낭상병으로 치근낭종적출술, 치근단절제술 등 시행시 사용한 골대체물질 인정여부(고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)에 의하면 치근단절제술, 치조골 이식술 또는 치근낭종적출술등의 수술 후 치조골결손부에 골이식술시 사용한 골대체물질은 자가골이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 최대 3cc(2.5g) 범위내에서 골결손의 크기에 따라 실사용량을 인정함.
이는 치과 영역의 특성을 고려한 기준으로, 치과 영역에서는 자가골 이식의 효과에 비해, 하악지 공여부위 문제 발생이 상대적으로 클 수 있다는 점이 반영된 것임.

○ 따라서 치근낭적출술 후 골결손부위 골이식 시에는 결손부위의 크기 등을 고려하여 자가골 및 골대체제의 단독 사용 또는 병용 사용이 결정되어야 하는 바, 진료내역 및 영상자료를 참조하여 이 건(A~E사례) 인정여부를 아래와 같이 결정함.

* 고시 제2017-152호(2017.09.01. 시행)로 일부 변경
** 1항(가~아)에서 정한 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은 본인부담률을 80%로 적용

- 아 래 -

▶ A사례(남/21세)
- 근단 및 외측의 치근낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’, MINERALIZED GR.CORTICAL 0.5CC (TBB02002), MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)을 청구한 건임.

- 제출된 진료기록 및 영상자료 검토 결과, 치근낭적출술 부위 악골의 골결손 정도가 자가골 이식이 어려운 경우로 보기 곤란하여 「골대체제 급여기준(고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)」 1항에서 정한 급여대상 이외에 사용한 경우이므로 본인부담률을 80%로 적용하되, 채취된 자가골의 크기(1.5x0.8x0.5cm)와 골대체제의 사용량(1.7CC), 치과영역에서 자가골 사용의 장·단점 등을 고려할 때 자가골의 병용 사용은 바람직하지 아니하므로 ‘자31 골편절채술’은 인정하지 아니함.

▶ B사례(남/25세)
- 근단 및 외측의 치근낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’, MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC(TBB05002)을 청구한 건임.

- 제출된 진료기록 및 영상자료 검토 결과, 치근낭적출술 부위 악골의 골결손 정도가 자가골 이식이 어려운 경우로 보기 곤란하여 「골대체제 급여기준(고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)」 1항에서 정한 급여대상 이외에 사용한 경우이므로 본인부담률을 80%로 적용하되, 채취된 자가골의 크기(1.5x0.8x0.5cm)와 골대체제의 사용량(1.7CC), 치과영역에서 자가골 사용의 장·단점 등을 고려할 때 자가골의 병용 사용은 바람직하지 아니하므로 ‘자31 골편절채술’은 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/22세)
- 발달성 치원성 낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’, MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)을 청구한 건임.

- 제출된 진료내역 및 영상자료 검토 결과, #48 치아 발치와 #48 부위 치근낭 적출을 동시에 시행하여 악골의 골결손부위가 커 자가골만으로는 충분한 골이식이 어려운 것으로 판단되므로 ‘자31 골편절채술’ 및 MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC(TBB05002)를 요양급여(본인부담률 20%)로 인정함.

▶ D사례(여/59세)
- 상세불명의 치근낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술’, MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)을 청구한 건임.

- 제출된 진료내역 및 영상자료 검토 결과, #46 치아 발치와 #46 부위 치근낭(2x1cm) 적출을 동시에 시행하여 악골의 골결손부위가 커 자가골만으로는 충분한 골이식이 어려운 것으로 판단되며, 치근낭적출술 부위를 고려할 때 골 이식 후 치과 보철 시행의 필요성이 있어 충분한 양의 골이식을 통해 보철을 위한 골 형태를 유지하여야 하므로 ‘자31 골편절채술’ 및 MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)를 요양급여(본인부담률 20%)로 인정함.

▶ E사례(남/43세)
- 잔류성 치근낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’, MINERALIZED GR.CORTICAL 0.5CC(TBB02002), MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)을 청구한 건임.

- 제출된 진료내역 및 영상자료 검토 결과, 수술기록지 상 치근낭이 존재하는 #21~22 부위에 치근낭적출술 후 골이식은 확인되나 골대체제(MINERALIZED GR.CORTICAL) 사용이 명확하지 아니하여 자가골만 사용한 것으로 판단되므로 청구한대로 ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’만 인정하고, MINERALIZED GR.CORTICAL 0.5CC(TBB02002), MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)은 인정하지 아니함.

▶ F사례(남/42세)
- 발달성 치원성 낭 상병으로 치근낭적출술(‘차56나 치근낭적출술(1치관크기이상) [상급종합·치대부속가산]’) 후 골결손부위 골이식 시 자가골 및 골대체제를 병용 사용하고, ‘자31 골편절채술 [제2의수술(종병이상)]’, MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC (TBB05002)*2을 청구한 건임.

- 제출된 진료내역 상 #38 치아 발치와 #38 부위 치근낭 적출을 동시에 시행하여 악골의 골결손부위가 커 자가골만으로는 충분한 골이식이 어려운 것으로 판단되며, 제출된 영상자료 상 하악골 부위의 하치조신경 손상을 최소화하기 위하여 충분한 양의 골이식이 필요하므로 ‘자31 골편절채술’ 및 MINERALIZED GR.CORTICAL 1.2CC(TBB05002)*2를 요양급여(본인부담률 20%)로 인정함.


■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여 ? 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과처치 및 수술료 등
○ 골대체제(동종골,이종골,합성골)의 급여기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)
○ 치근낭상병으로 치근낭종적출술, 치근단절제술 등 시행시 사용한 골대체물질 인정여부(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)
○ 전국치주과학교수협의회. 치주과학. 제6판. 군자출판사. 2015.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.

[2017.9.21. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.