[조영제 CT조영제 부작용 아나팔락시스사망] 환자는 복통 및 설사증상 지속되어 복부 CT 촬영하기로 하였으며, 조영제 투여 후 CT검사 진행 중 의식변화, 전신발작 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행받으며, 당시 에피네프린, 솔루메드롤 등 투여하면서 기관내삽관, 심폐소생술 등 받았으며, 심실세동 계속되어 1시간 10분 동안 심폐소생술(CPR) 후 자발순환 회복된후 상급병원으로 전원되어 지속적으로 중환자실에서 집중치료 시행받았으나, 회복하지 못하고 2일

[조영제 CT조영제 부작용 아나팔락시스사망] 환자는 복통 및 설사증상 지속되어 복부 CT 촬영하기로 하였으며, 조영제 투여 후 CT검사 진행 중 의식변화, 전신발작 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행받으며, 당시 에피네프린, 솔루메드롤 등 투여하면서 기관내삽관, 심폐소생술 등 받았으며, 심실세동 계속되어 1시간 10분 동안 심폐소생술(CPR) 후 자발순환 회복된후 상급병원으로 전원되어 지속적으로 중환자실에서 집중치료 시행받았으나, 회복하지 못하고 2일 후 사망한 사례

CT검사 위한 조영제 투여 후 이상증상, 응급조치 시행에도 사망

사건개요

환자는 복통 및 설사증상 지속되어 복부 CT 촬영하기로 하였으며, 조영제 투여 후 CT검사 진행 중 의식변화, 전신발작 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행받았다.

​

치료과정

환자(여/만57세)는 오전 A병원 내과 외래로 내원하였으며, 설사가 지속되고, 백혈구 수치 증가 및 좌상복부에 압통이 있어 복강내 염증성 질환과 감별 위해 CT검사를 시행하기로 하였다.

같은날 조영제 투여 후 CT 검사 시행 중 안구편위(eyeball deviation), 개구장애(trismus), 의식변화(mental change), 전신발작(generalized spasm) 및 심정지(cardiac arrest) 발생하여 기관내삽관 및 심폐소생술 시행받았다. 당시 에피네프린, 솔루메드롤 등 투여하면서 기관내삽관, 심폐소생술 등 받았으며, 심실세동 계속되어 1시간 10분 동안 심폐소생술(CPR) 후 자발순환 회복되었다.

이후 B대학병원으로 전원되었으며, 지속적으로 중환자실에서 집중치료 시행받았으나, 회복하지 못하고 2일 후 사망하였다.

​

분쟁 쟁점

환자 : 복통 있어 내원하여 장염을 진단받고 진경제 등 투여받았으나, 설사 지속되어 CT 촬영하기로 하였으며, CT 검사 전에 조영제 사용에 따른 사망 가능성 등 중대한 부작용에 대하여 충분히 설명 듣지 못하였다. 조영제의 위험성에 대한 충분한 설명이 있었다면 검사를 받을 것인지 여부를 결정할 수 있었을 것이다.

​

A병원 : 급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여했으나 설사가 지속되고 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통 있어 복강내 염증성 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였고, 조영제 사용의 필요성 및 부작용에 대한 설명 진행하였다. CT 검사 중에 아나필락틱 쇽이 발생하여 항히스타민제 및 스테로이드 등 조영제 과민반응 억제약물 투여하였고, 심폐소생술팀과 협진하여 기관삽관 및 심폐소생술 실시하였다. 심실세동 및 부정맥 반복되었으나, 1시간 10분후 자발순환회복(ROSC) 되었으며, 이후 에크모(ECMO)시술 등 집중치료가 필요하여 B대학병원으로 전원시켰다.

CT 검사에 사용되는 요오드 조영제의 부작용 발생 비율은 약 2% 내외이며 대부분 가벼운 부작용에 그치는 경우가 많으며 사망에 이를 수 있는 심각한 부작용은 10만명당 1명 꼴로 매우 드물며 예측할 수 없는 바 불가항력적인 일이었다.

​

​

감정의견

가. 과실유무

1) 복부 CT 검사의 필요성

급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여하였으나 설사가 지속되고 익일 재내원 시 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통이 있어 복강내 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였다. 따라서 복부 CT 검사는 지속적인 복부 염증 증상이 있어 감별 진단을 위해 실시하였으며 타당한 결정이었다.

​

2) 조영제 과민 반응을 대비한 사전 조치

조영제 사용 전 환자에게 피부 반응 검사를 시행하였으며, 무반응으로 그 결과가 적혀 있다. 그러나 실제적으로 피부 반응과 아나필락시스 발생과는 큰 연관관계가 없다는 보고들이 있어 조영제 투여 시 아나필락시스 가능성을 염두에 두고 준비를 하는 것이 필요하다고 하겠다.

​

3) 조영제 과민 반응 후 응급조치의 적절성

CT 촬영실에서 환자 이상 반응은 방사선사에 의해 발견되었고, 응급실에 연락하여 응급실의사가 도착한 후 응급처치가 시작되었다. 과민 반응 발생 후 응급처치 시작이 약 10분 정도 소요되었으며, 촬영실에서 이루어진 관계로 초기 대응이 미흡하였던 것으로 판단된다.

실제로 10:21 경 조영제 투여, 10:23 경 이상 반응 발견 후 10:34 응급실의사가 도착하였다. 과민 반응의 첫 번째 치료는 기도 확보, 산소 공급 및 반복적인 에피네프린 투여인데, 이 환자는 심정지 확인 후 응급실로 이송되어 10:34 경(최대 이상 반응 발생 후 13분 경과)에 기도 확보, 산소 투여, 수액 주입이 시행되었으며, 에피네프린 투여도 충분한 양을 투여하지 못하였다고 판단된다.

​

4) 경과 관찰의 적절성

응급실에서 시행한 제세동기 시행, 약물 투여 등의 심폐소생술은 적절히 이루어졌으며, 에크모(ECMO) 등 전문적 치료가 필요하여 B대학병원으로 이송한 것은 적절한 조치였다. 이후 B대학병원에서의 치료, 지속적 신대체요법(CRRT) 및 대증적 치료 행위는 적합하게 이루어졌다.

​

나. 인과관계

환자는 복부 CT 촬영시 조영제 투여 후 일어난 심정지로 인해 사망에 이르렀다. 피부 반응 검사를 시행하여 촬영 전 주의를 하였으나, 이상 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다.

그러나 이렇게 심각한 조영제 이상 반응은 발생 사례가 드물고 특히 사망에 이르게 된 보고는 매우 드물므로 영상 촬영실에서 이러한 대처 방안을 완벽히 갖추는 것은 현실상 매우 어렵다 하겠다.

​

다. 설명 및 동의

복부 CT 촬영 전 동의서를 작성하였으며, 일반적 위험성 및 주의를 설명한 동의서가 확인되었다.

​

종합소견

사망진단서에 의하면, 복부 CT 촬영시 주입한 조영제 투여 후 과민 반응에 의한 사망으로 확인되었으며, 조영제 투여 전 피부 반응 검사를 시행하였으나, 실제 과민 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다.

다만, 복부 CT 촬영이 합당한 처방이었으며, 사실상 사전에 과민 반응 여부를 완벽히 알 수 있는 방법이 없는 현실로써 불가항력적으로 발생하였다고 볼 수 있는 점, 과민반응이 발현된 이후 짧은 시간에 급격히 악화된 점에 비추어 환자에게 곧바로 응급조치가 취해졌더라도 사망의 결과를 반드시 회피할 수 있었다고 단정할 수 없는 점 등이 고려되어야 할 것이다.

또한 이 사건은 병원의 응급상황 대비 체계의 미비(응급상황에 대비한 규정 또는 병원 종사자들의 교육)가 중요한 원인이 될 수 있겠다 하겠으나, 대형 병원이 아닌 곳에서 이렇게 매우 드문 발생에 대해 모든 것을 완벽히 갖출 수 없다는 점도 고려되어야 할 사항이라고 사료된다.

​

​

예방 Tip

1. 조영제 투여 후 과민반응은 드물지 않게 발생하나, 사망에 이르게 되는 경우는 매우 드물어서 이러한 상황에 대비한 준비가 부족한 경우가 많다.

따라서,

-조영제 투여 전 준비는 동의서 및 사전 설명 확인을 하고,

-조영제 투여 전에 피부반응 검사는 조영제와 과민반응 발생과의 연관관계가 없다는 보고들이 있으나 현장에서는 시행하는 것이 좋다.

-또한 아나필락시스 발생시 대처방법을 숙지해야한다. 이건 사례에서 볼 수 있듯이 실질적인 치료 특히, 에프네프린 투여가 적절하게 되지 않았던 점을 고려할 때, 아나필락시스 발생 상황에서 대처방법을 명확하게 인지하는 것이 필요하다.

​

2. 아나필락시스 발생 자체는 의료사고가 아니나, 발생 후 응급 대처방법에 대한 준비를 하는 것이 중요하다. 병원 내 직원(비의료인을 포함하여)에 대한 교육 및 실제 상황에 맞는 업무 매뉴얼 마련이 필요하다. 또한 상황 발생 시 실질적 심폐소생술 팀리더의 역할 정립 등 병원 실정에 맞는 응급체계 정비가 요구된다.

​

출처 : 한국의료분쟁조정중재원 홍윤식 상임감정위원