[심장병 완전방실차단, 기타 심장 및 혈관 장치 및 삽입기구의 기계적 합병증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압]전극 기능 이상으로 전극(lead) 및 심박기(Generator)를 교체한 건의 자200 심박기 거치술(Pacemaker) 요양급여 인정여부

[심장병 완전방실차단, 기타 심장 및 혈관 장치 및 삽입기구의 기계적 합병증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압]전극 기능 이상으로 전극(lead) 및 심박기(Generator)를 교체한 건의 자200 심박기 거치술(Pacemaker) 요양급여 인정여부

■ 청구내역

- 청구 상병명: 완전방실차단, 기타 심장 및 혈관 장치 및 삽입기구의 기계적 합병증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압

- 주요 청구내역:

자200-2나(1)(라)3) 경정맥 체내용심박기거치술-제거술(심방 및 심실전극) (O0210) 1*1*1

자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우) (O0204) 1*1*1

ADVISA DR MRI/ASTRA XT DR MRI 전규격 (G8205403) 1*1*1

CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 (G8101403) 1*2*1



■ 심의결과

○ 이 건은 '12년 심박기 거치술(pacemaker)을 시행 후 심실전극(V lead) 기능 이상으로 심실전극(V lead)을 교체하면서 심방전극(A lead)과 심박기(Generator)까지 함께 교체('18. 12. 31.)한 건으로 관련 전문가 의견 등을 종합적으로 고려 할 때 심실전극(V lead) 및 심방전극(A lead)을 교체한 것은 임상적으로 타당하나 심박기(Generator)는 객관적인 사유 없이 조기 교체한 것으로 판단되므로 전극(lead) 교체만을 요양급여로 인정함.



■ 심의내용

○ 이 건(남/70세)은 완전방실차단으로 '12년 심박기 거치술(pacemaker)을 시행하였음. '18년 11월부터 호흡곤란 있어 심박기 분석 결과지(pacemaker interrogation)를 확인한 결과 심실전극(V lead) 기능 이상으로 '18. 12. 31. 심실전극(V lead), 심방전극(A lead), 심박기(Generator)를 교체한 건의 요양급여 인정여부에 대해 심의함.



○ 이 건은 완전방실차단으로 '12년 심박기 거치술(pacemaker)을 시행 후 심실전극(V lead) 기능 이상으로 심실전극(V lead)을 교체하면서 심방전극(A lead)과 심박기(Generator)까지 함께 교체 ('18. 12. 31.) 후 「자200나(1)(라)3) 경정맥 체내용 심박기 거치술-제거술(심방 및 심실전극)」 및 「자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우)」을 청구한 건임.



○ (심실전극 교체 관련) 심박기 분석 결과지(pacemaker interrogation)를 확인한 결과 심실 전극선의 저항이 347ohm('18. 1. 19.)에서 1250ohm('18. 12. 28.)으로 증가하여 심장에 충분한 자극을 주지 못해 V output(전압)을 기존 0.75V at 0.4 msec('18. 1. 19.)에서 7.5V at 1.5 msec('18. 12. 28.)로 조정하였음. 따라서 심실전극(V lead) 기능 이상이 확인되므로 심실전극(V lead) 교체는 임상적으로 타당한 것으로 판단됨.



○ (심방전극 교체 관련) 요양기관이 제출한 소견서 및 시술 당시 영상자료 등을 확인한 결과, 심실전극(V lead)만을 교체하려고 하였으나, 심실전극(V lead) 및 심방전극(A lead)이 섬유조직(fibrous tissue)으로 붙어 있어 심실전극(V lead)을 제거하다가 심방전극(A lead)까지 함께 제거된 경우로 심방전극(A lead)의 교체는 임상적으로 불가피하게 발생한 것으로 판단되어 심방전극(A lead) 교체는 사례로 인정함.



○ (심박기 교체 관련) '18. 1. 19. 심박기 분석 결과지(pacemaker interrogation)에서 심박기(Generator)의 배터리 수명이 5~5.5년, '18. 12. 28.에는 0.75~1년으로 기록되어 있어, 이는 약 10~11개월 만에 배터리가 4년가량 소진이 된 것임. 그러나 전문가 의견에 따르면, 심실전극(V lead) 기능 이상으로 V output(전압)을 기존 0.75V at 0.4msec에서 7.5V at 1.5 msec로 올린 상태에서 배터리의 수명이 0.75~1년인 것으로 새로운 전극(lead)으로 교체 후 배터리 수명을 측정한다면 배터리의 수명이 약 4년 정도로 예상되어 심박기(Generator)의 조기 교체는 요양급여로 인정하지 아니함.



○ 따라서, 전극(lead) 교체만을 요양급여로 인정하여 심박기 거치술 후 전극만 교체 시 수가산정방법(보건복지부 고시 제2011-59호, '11. 6. 1.시행)에 따라 「자200나(1)(나)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 교환술(심방 및 심실전극을 삽입하는 경우)」의 150%로 인정함.



■ 참고

○ 심박기 거치술 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, 2016. 9. 1.시행)

○ 심박기 거치술 후 전극만 교체 시 수가산정방법(보건복지부 고시 제2011-59호, 2011. 6. 1.시행)



[2019. 5. 21. 진료심사평가위원회]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

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http://insclaim.co.kr/21/8635663

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