[난치성 뇌전증을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증 증후군, 천막상 뇌의 양성 신생물]뇌종양 등의 병소절제술과 동시 청구된 ‘자473나 뇌전증수술-측두엽절제술[경련부촛점제거술]’ 및 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사(Electrocorticography, ECoG) 시 사용된 전극 등 치료재료 건강보험 요양급여 인정여부

[난치성 뇌전증을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증 증후군, 천막상 뇌의 양성 신생물]뇌종양 등의 병소절제술과 동시 청구된 ‘자473나 뇌전증수술-측두엽절제술[경련부촛점제거술]’ 및 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사(Electrocorticography, ECoG) 시 사용된 전극 등 치료재료 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(남/19세)

- 청구 상병명: 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증 증후군, 천막상 뇌의 양성 신생물

- 주요 청구내역:

< 수술일 2017.7.11. (1차 수술) 청구내역 >

자473가(1) 뇌전증수술(진단을 위한 전극삽입)-관혈적(S4731) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 6CH (H3101101) 1*2*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH (H3102101) 1*5*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 32CH (H3108101) 1*1*1

DEPTH ELECTRODE(SPENCER PROBE/MONOPOLAR) 4CH (H3120004) 1*1*1

DEPTH ELECTRODE(SPENCER PROBE/MONOPOLAR) 8CH (H3122004) 1*3*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 6CH (H3202101) 1*0.5*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH (H3203101) 1*1.25*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 32CH (H3209101) 1*0.25*1

TECH-ATTACH CABLES 4CH (H3201004) 1*0.25*1

TECH-ATTACH CABLES 8CH (H3203004) 1*0.75*1



< 수술일 2017.7.18. (2차 수술) 청구내역>

자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡(S4635) 1*1*1

자473나 뇌전증수술- 측두엽절제술[경련부촛점제거술][제2의수술](S4733004) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H310601) 1*1*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1



○ B사례(남/28세)

- 청구 상병명: 난치성 뇌전증을 동반한 상세불명의 뇌전증, 대뇌혈관의 동정맥기형, 상세불명의 수막염, 상세불명의 열, 간기능검사의 이상결과

- 주요 청구내역:

< 수술일 2017.10.24. (1차 수술) 청구내역>

자473가(1) 뇌전증수술(진단을 위한 전극삽입)-관혈적(S4731) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 6CH (H3101101) 1*3*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH (H3102101) 1*7*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 32CH (H3108101) 1*1*1

DEPTH ELECTRODE(SPENCER PROBE/MONOPOLAR) 4CH (H3120004) 1*1*1

DEPTH ELECTRODE(SPENCER PROBE/MONOPOLAR) 8CH (H3122004) 1*2*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 6CH (H3202101) 1*0.75*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH (H3203101) 1*1.75*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 32CH (H3209101) 1*0.25*1

TECH-ATTACH CABLES 4CH (H3201004) 1*0.25*1

TECH-ATTACH CABLES 8CH (H3203004) 1*0.5*1



< 수술일 2017.11.3. (2차 수술) 청구내역>

자465가(1) 뇌동정맥기형적출술-뇌실질내[단순](S4653) 1*1*1

자473나 뇌전증수술- 측두엽절제술[경련부촛점제거술][제2의수술](S4733004) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH (H3102101) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101) 1*1*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH (H3203101) 1*0.25*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1



■ 심의결과



○ 관련 학회 의견에 따르면 해면혈관종, 뇌종양, 동정맥기형, 피질이형성증과 같은 병변이 측두엽에 발생하여 만성뇌전증을 유발하는 경우에는, 해마와 내측측두엽이 약물불응성 측두엽뇌전증을 유발하여 병변만 절제하는 경우 경련조절의 예후가 떨어지므로 수술전 뇌파검사(scalp EEG)와 침습적 피질뇌파검사(ECoG)를 시행하여 해마를 포함한 내측측두엽이 경련을 같이 유발하는 경련부촛점으로 판단되면 해마를 포함하는 내측측두엽절제술을 병변절제술과 함께 시행하는 것이 타당하다는 의견임. 따라서 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정하기로 함.



○ 또한 관련 학회의견, 임상연구문헌 등을 종합적으로 고려할 때 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사의 임상적 유용성에 대하여는 이견이 있으므로 사례별로 결정하기로 함.



■ 심의내용

○ 이 건(2사례)은 뇌의 양성 신생물(A사례) 또는 대뇌혈관의 동정맥기형(B사례) 등 뇌전증을 유발하는 병소에 대한 병소절제술과 「자473나 뇌전증수술-측두엽절제술 [경련부촛점제거술][제2의수술]」을 동시에 청구한 건으로, 환자상태 및 진료내역 등 참조하여 뇌전증수술 별도 인정여부에 대하여 심의함.

* (A사례: 「자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡」, B사례: 「자465가(1) 뇌동정맥기형적출술 -뇌실질내[단순]」)



○ 또한 뇌전증을 유발하는 병소(뇌종양 또는 동정맥 등) 이외의 부위에서 발작을 유발하는 것이 의심되어 전극삽입술(자473가 뇌전증수술-진단을 위한 전극 삽입, 1차 수술)을 시행하였고 이후 피질뇌파검사를 통해 확인된 발작유발부위를 제거하기 위해 측두엽절제술(자473나 뇌전증수술-측두엽절제술 [경련부촛점제거술], 2차 수술) 중에 다시 피질뇌파검사(Electrocorticography, ECoG)를 시행하고 관련 치료재료를 청구한 바, 환자 상태 및 진료내역 등 참조하여 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사에 사용된 치료재료 인정여부에 대하여 심의하고자 안건 부의함.



○ 관련 학회 의견에 따르면 해면혈관종, 뇌종양, 동정맥기형, 피질이형성증과 같은 병변이 측두엽에 발생하여 만성뇌전증을 유발하는 경우에는, 해마와 내측측두엽이 약물불응성 측두엽뇌전증을 유발하여 병변만 절제하는 경우 경련조절의 예후가 떨어지므로 수술전 뇌파검사(scalp EEG)와 침습적 피질뇌파검사(ECoG)를 시행하여 해마를 포함한 내측측두엽이 경련을 같이 유발하는 경련부촛점으로 판단되면 해마를 포함하는 내측측두엽절제술을 병변절제술과 함께 시행하는 것이 타당하다는 의견임. 따라서 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정하기로 함.



○ 한편, 전극삽입술(1차 수술)을 시행하여 피질뇌파검사를 모니터링한 결과 확인된 발작유발부위에 측두엽절제술 시행 중 다시 피질뇌파검사를 위해 다수의 전극을 재삽입하는 행위에 대하여 관련 학회 및 전문가에 따르면 절제 직후 수술장에서 비정상적 뇌파의 완전 소실 여부를 확인하는 것이 수술 성공률을 높일 수 있으므로 전극 재삽입 및 피질뇌파검사가 필요하다는 의견임.



- 그러나 임상연구문헌에 따르면 수술 전 피질뇌파검사를 시행하고 병변절제술 후 다시 시행하는 피질뇌파검사의 임상적 유용성에 대하여는 아직까지 결과가 일관되지 않아 근거가 충분치 않으며,



- 관련 교과서에 따르면 침습적 피질뇌파검사(invasive ECoG monitoring)에서 일차수술에서의 경막하 전극삽입과 피질뇌파검사 모니터링 기간으로 이루어지는 2단계 모니터링 접근법 시행 후 이차수술 중 추가적인 피질뇌파검사 시행 없이 병변절제술을 시행하는 것이 가장 일반적인 뇌전증수술 방법이며, 이차수술 중 추가적으로 침습적 피질뇌파검사 모니터링을 시행하는 3단계 모니터링 접근법은 ① 측두엽외뇌전증 또는 비병소뇌전증을 보이는 소아환자 ② 이전 수술에 실패한 경우 ③ 주요기능영역 (eloquent area)과 뇌전증 발생구역의 중첩이 의심되는 경우 ④ 여러 영역에서 다발성으로 발작이 시작된 경우에 시행을 고려할 수 있다고 되어 있음.



- 따라서 관련 학회의견, 임상연구문헌 등을 종합적으로 고려할 때 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사의 임상적 유용성에 대하여는 이견이 있으므로 사례별로 결정하기로 하며, 아래와 같이 상근심사위원이 처리키로 함.



- 아 래 -

-

○ A사례(남/19세): “난치성 뇌전증을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화-관련 (초점성) (부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증 증후군, 천막상 뇌의 양성 신생물” 상병 하에 「자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡(S4635)」, 「자473나 뇌전증수술- 측두엽절제술 [경련부 촛점제거술] [제2의수술](S4733004)」과 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사시 사용한 전극 등 치료재료를 청구한 건임.



수술기록지, 검사결과지 및 영상자료 등을 검토한 결과 원병소인 우측 측두엽의 배아형성 장애신경상피종양 (DNET)이 우측 전두엽 일부까지 침범하였고 섬 피질(insular cortex)의 피질 이형 성증(cortical dysplasia) 부위도 발작유발병소로 확인되며 이와는 별도로 우측 내측측두엽의 편도(amygdala)와 해마(hippocampus) 상당 부분에서도 간질파(spike)가 관찰됨. 따라서 배아형성장애 신경상피종양(DNET)과 피질 이형성증 (cortical dysplasia) 부위에 시행한 병소절제술과 우측 내측 측두엽의 발작유발부위에 대한 측두엽절제술이 모두 필요한 것으로 판단되므로 「자463가(2) 종양절제를 위한개두술(천막상부)- 복잡」 및 우측 측두엽뇌전증에 시행한 「자473나 뇌전증수술- 측두엽절제술 [경련부촛점제거술][제2의수술]」은 인정키로 함.



※ 상근심사위원 처리 결과(‘18. 8. 30.)

- 검사결과지 및 수술기록지 등 검토결과, 전극삽입술(1차 수술) 시행 후 1주일 간 피질뇌파검사 모니터링 결과 우측 전두부, 측두부(neocortex, hippocampus, amygdala), 두정부 모두에서 발작유발 부위가 확인되었으며 교과서에서 수술 중 침습적 피질뇌파검사 모니터링과 관련된 3단계 모니터링 접근법으로 제시한 고려대상(④ 여러 영역에서 다발성으로 발작이 시작한 경우)에 해당하므로 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사시 사용한 전극 등 치료재료*는 인정키로 함.



* 치료재료 청구내역: PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H310601) 1*1*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1



○ B사례(남/29세): “난치성 뇌전증을 동반한 상세불명의 뇌전증, 대뇌혈관의 동정맥기형” 상병 하에 「자465가(1) 뇌동정맥기형적출술 -뇌실질내 [단순](S4653)」, 「자473나 뇌전증수술 -측두엽절제술 [경련부촛점제거술][제2의수술](S4733004)」과 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사 시 사용한 전극 등 치료재료를 청구한 건임.



수술기록지, 검사결과지 및 영상자료 등을 검토한 결과 좌측 측두부 후방에 위치한 원병소 (동정맥 기형 (AVM)) 뿐만 아니라 좌측 내측측두엽경화증(mesial temporal sclerosis) 또한 발작유발병소로 확인되어 이중병변(double lesion)에 의한 측두엽뇌전증으로 동정맥기형적출술과 측두엽절제술이 모두 필요한 것으로 판단되는 바, 「자465가(1) 뇌동정맥기형적출술- 뇌실질내 [단순]」 및 좌측 내측 측두엽 뇌전증에 시행한 「자473나 뇌전증수술-측두엽절제술 [경련부촛점제거술] [제2의수술]」은 청구한대로 인정키로 함.



※ 상근심사위원 처리 결과(‘18. 8. 30.)

- 검사결과지 및 수술기록지 등 검토결과, 뇌전증수술(2차 수술) 중에 전극을 사용하여 다시 피질뇌파 검사를 해야 할 타당한 사유가 확인되지 않으며 교과서에서 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사를 시행할 수 있다고 제시한 고려사항 등에도 해당되지 않으므로 뇌전증수술(2차 수술) 중 피질뇌파검사 시 사용한 전극 등 치료재료*를 인정하지 아니함.



* 치료재료 청구내역: PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH (H3102101) 1*1*1

PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101) 1*1*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH (H3203101) 1*0.25*1

EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101) 1*0.25*1



■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 뇌전증수술 중 진단을 위한 전극삽입술의 수가 산정방법 (보건복지부 고시 제2015-99호, ‘15. 6. 15. 시행)

○ 대한정위기능신경외과학회. 정위기능신경외과학 제2판. 2017.

○ 대한신경외과학회. 신경외과학 제4판. 2012년.

○ 대한뇌전증학회. 임상뇌전증학 개정판. 2013년.

○ Jared M. Pisapia et al. Youmans and winn Neurological Surgery. 7th Edition. ELSEVIER. 2017.

○ Riem EI Tahry et al. Post-resection electrocorticography has no added value in epilepsy surgery. Acta Neurol Belg. 2016;116:279-285

○ Tong Yang, et al. Intraoperative ElectroCorticoGraphy(ECoG): indications, techniques, and utility in epilepsy surgery. Epileptic Disord. 2014;16(3):271-9



[2018. 8. 30. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례