[치아보험, 만성 복합치주염, 치아위치의 기타 명시된 이상]너933 동기능적교합검사의 적정실시 횟수 및 실시간격 등에 대한 요양급여 인정여부

[치아보험, 만성 복합치주염, 치아위치의 기타 명시된 이상]너933 동기능적교합검사의 적정실시 횟수 및 실시간격 등에 대한 요양급여 인정여부

■ 청구내역

○ A사례 (남/58세)

- 청구 상병명: 만성 복합치주염, 치아위치의 기타 명시된 이상

○ B사례 (여/52세)

- 청구 상병명: 상아질의 우식

○ C사례 (남/59세)

- 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 턱관절의 통증





■ 진료내역

○ A사례 (남/58세)

#16i old filling removed

G.I filling(screw hole)

#11~47 T-Scan

Scaling, periodontitis



○ B사례 (여/52세)

#13~23, 34~37, 44~47 RP

#11~47 T-Scan

#31,32,33,34,41,42 SE bond

#35 polished



○ C사례 (남/59세)

#11~47 PTC TBI, bite조정.

#16,17,46,47 T-Scan(우측bite 약간 높음)





■ 심의내용 및 결과

○ A사례 (남/58세)

만성 복합치주염, 치아위치의 기타 명시된 이상 상병으로, 2018.3.5. 초진으로 너933 동기능적교합검사 1회, 차29 교합조정술[1치당] 4치, 차23-1 치석제거[1/3악당] 6회가 청구됨. 2017년 진료내역 확인한 결과 6월~11월까지 2~3개월 간격으로 4회에 걸쳐 동기능적교합검사와 교합조정술을 반복적으로 실시하는 것은 너933 동기능적교합검사 및 차29 교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.



○ B사례 (여/52세)

상아질의 우식, 만성 복합치주염 등 상병으로, 2018.3.20. 재진으로 너933 동기능적교합검사 1회, 차29 교합조정술[1치당] 4치가 청구됨. 2018. 2. 21. 동기능적교합검사와 교합조정술을 실시한 후 2018. 3. 20. 해당 검사와 처치를 반복적으로 재실시하는 것은 보편적인 진료로 볼 수 없어 너933 동기능적교합검사 및 차29 교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.



○ C사례 (남/59세)

달리 분류되지 않은 턱관절의 통증 등 상병으로 재진 4회 너933 동기능적교합검사 1회, 차29 교합조정술[1치당] 4치 등을 청구한 건으로, 한 달 동안 약 7일 간격으로 반복 실시하는 사례로, 2018. 5. 3., 5. 10. 에 실시한 동기능적교합검사와 교합조정술은 교합부조화 등이 확인되어 인정하며, 5.16., 5.24. 에 실시한 동기능적교합검사는 검사결과지 미제출 되었으며 교합변화의 객관적인 평가 후에 실시된 진료로 볼 수 없어 너933 동기능적교합검사 및 차29 교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.





■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법



[2018. 7. 4. 지역심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례