갑 보험회사와 을이 체결한 보험계약의 특별약관에서 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 의료비를 보상한다’라고 정한 사안에서

갑 보험회사와 을이 체결한 보험계약의 특별약관에서 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 의료비를 보상한다’라고 정한 사안

대법원ﾠ2013.7.26.ﾠ선고ﾠ2011다70794ﾠ판결ﾠ【채무부존재확인】
[미간행]

【판시사항】
[1] 보험약관의 해석 원칙
[2] 갑 보험회사와 을이 체결한 보험계약의 특별약관에서 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 의료비를 보상한다’라고 정한 사안에서, 위 보험계약의 보험사고에 해당하기 위하여는 보험기간 중에 질병이 발생하여야 한다는 전제하에 을의 질병이 보험계약의 책임개시시기 전에 이미 발생하였다는 이유로 갑 회사가 보험금지급채무를 부담하지 않는다고 본 원심판결에 법리오해의 위법이 있다고 한 사례
(출처 : 대법원 2013.07.26. 선고 2011다70794 판결 채무부존재확인 [미간행])

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.