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보험계약법

제목

[뇌성마비 장해보험금 보험사고여부]보험기간중 뇌성마비로 제1급 장해를 입은 것을 보험기간중 사고로 볼 수 있는지 여부

작성자
관리자
작성일
2017.10.21
첨부파일0
조회수
312
내용

[뇌성마비 장해보험금 보험사고여부]보험기간중 뇌성마비로 제1급 장해를 입은 것을 보험기간중 사고로 볼 수 있는지 여부


부산지방법원 2007. 12. 6. 선고 2006가합23759 판결


보험금 지급사유에 관한 보험약관 문언, 보험제도의 취지 등에 비추어 보면, 이 사건 보험약관 상의 보험기간중 피보험자가 장해등급분류표중 제1급 장해상태가 된 경우라 함은 피보험자가 보험기간중 장해판정을 받은 경우가 아닌 보험기간중의 사고, 질병 등으로 인하여 장해등급분류표상 제1급 장해를 입게 된 경우라고 함이 상당한 바,


출생당시 체중 1.32kg의 미숙아로 출생하였으며 생후 바로 시행된 뇌초음파검사상 양측 뇌실주위 백질연화증 및 낭성변화가 관찰된 사실, 보험계약체결직전인 2003. 12. 11. 위 피보험자가 대학교 재활병원에서 진료를 받을 당시 하지에서 자세반사의 이상소견을 보여 추적관찰이 필요한 상태이었다는 사실 등에 비추어 보건데, 보험기간중 발생한 사고로 보기 어렵다.


약관의 내용

피고의 무배당 □□□보장보험1종 약관(이하 이 사건 약관이라 한다)에는 보험기간중에 피보험자가 장해등급분류표중 제1급 장해상태가 된 경우 보험자는 수익자에게 장해치료비로서 10,000,000원을 지급하고, 특수교육비로서 매년 10,000,000원을 10년간 지급하는 것으로 규정되어 있고(약관 제21조 제2, 3), 계약자 또는 피보험자는 보험자에게 보험자의 보험계약의 청약시 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며(이하 계약전 알릴의무라고 한다) 이에 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알릴 경우에는 보험자가 별도로 정하는 방법에 따라 보험계약을 해지할 수 있으나(약관 제29조 제1항 본문) 보험을 모집한 자가 보험계약자나 수익자의 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우에는 위와 같은 경우에도 보험자는 보험계약을 해지할 수 없다(약관 제29조 제1항 제4).


뇌성마비의 원인 및 진단

(1) 뇌성마비의 원인

뇌성마비는 뇌가 미성숙한 시기에 뇌의 손상이나 발달장애로 인하여 발생하는 중추성 운동기능장애를 주증상으로 하는 비진행성 복합적 증후군으로서, 그 발병원인 또는 발병시기는 유전성 증후군, 염색체 이상, 뇌 기형, 자궁내 감염, 심한 영양부족 등으로 출생 전에 발병하는 경우가 44% 정도이고, 출산 시 뇌 손상, 저산소증 등으로 주산기(임신 29주에서 생후 1주까지의 기간)에 발병하는 것이 27% 가량이며, 수막염, 뇌염 등의 감염이나 뇌 외상 등으로 소아기에 발병하는 것이 5% 가량이고, 나머지 24% 정도는 원인불명이다. 출산기의 원인으로는 태아의 미성숙(체중 2,268g 이하)이 가장 큰 비중을 차지한다.

뇌성마비의 원인이 되는 뇌손상의 일종으로서 대뇌백질연화증은 특히 미숙아에서 잘 유발되는 뇌손상으로, 호흡기능이 잘 발달되어 있지 못하고 뇌혈류에 대한 자가 조절기능이 적은 미숙아에서 호흡곤란으로 뇌에 산소가 잘 공급되지 못하거나 혈압의 저하 등 전신상태가 좋지 못한 경우에 유발 가능하며 이러한 뇌손상이 있는 경우 반드시 뇌성마비가 유발되는 것은 아니지만 지속적인 발달지연소견과 경직성 마비증상이 있다면 뇌성마비로 확진될 수 있다.

(2) 뇌성마비의 진단

현재까지 뇌성마비를 조기에 진단할 수 있는 질병 특유의 이학적 소견, 방사선학적 진단 또는 실험적 검사는 없고, 통상 성장과정에서의 옹알이, 목 가누기, 뒤집기, 앉기, 서기 등의 운동발달상태가 가장 중요한 소견이 된다. 유아기에는 발달이 늦어진다는 특징이 있으나 이 시기에는 근육이 짧아지거나 관절에 변형이 발생되지는 않으므로 진단이 어려운 경우가 많으나 시간이 경과함에 따라 근육의 경직성이 뚜렷해지고 이에 따라 이차적인 변형들이 발생하며 걷기 시작하면서 여러 종류의 증상들이 나타난다.

강직성 하지마비의 경우에는 극심한 경우를 제외하고는 생후 6개월이 지나 앉는 자세가 불안정하여 발견되거나, 7개월이 지나 배밀이를 할 때나 기어 다니기 시작할 때 확인되는 경우가 많다.


상법 제644조는 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다라고 규정하고 있는데, 보험계약의 당사자 쌍방 및 피보험자가 모두 선의이어서 위 단서가 적용되는 경우라 할지라도 그 보험계약에서 정한 책임개시 시기 이후 발생한 보험사고에 대하여 보험자에게 보험금지급의무가 인정될 수 있을 뿐이고, 보험계약에서 정한 책임개시 시기 이전에 보험사고가 발생한 경우 이는 그 보험자가 인수하지 아니한 위험에 해당하므로 보험금지급의무가 인정될 여지는 없다(대법원 2004. 8. 20. 서고 200220889 판결).


http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

 

 

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 18개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

 

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

 

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.



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