[재해보장보험 재해장해보험금]산업재해보상보험법에 의한 업무상 재해로 인정되었다하여 보험 계약상 재해에 해당한다고 볼 수 있는지 여부

[재해보장보험 재해장해보험금]산업재해보상보험법에 의한 업무상 재해로 인정되었다하여 보험 계약상 재해에 해당한다고 볼 수 있는지 여부

서울중앙지방법원 2005. 7. 14. 선고, 2004나32915 판결

산업재해보상보험법에서 위험으로 담보하는 ‘업무상 재해’라 함은 ‘업무상의 사유에 의한 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망을 말하는 것’으로서 근로자의 기초질병이나 기존질병이 반복된 업무로 인한 피로의 누적으로 유발·악화되어 근로자의 부상·질병·신체상해 등이 발병하였더라도 근로자의 질병 등과 반복된 업무와의 인과관계가 있으므로 산업재해보상보험법상의 ‘업무상 재해’로 인정되는 것이지만,

보험계약상의 ‘재해’는 ‘우발적인 외래의 사고’로 인한 것임을 요구하는 바, 원고의 기존 요추상 질병 또는 체질적 요인에 지속적이고 반복적인 힘이 가해지자 자연적 시간의 경과에 따라 발현되었거나 그 증상이 더욱 악화된 것에 불과한 경우 해당약관상 재해로 인한 것으로 볼 수 없다.

기초사실

가. 원고는 ○○맥주 주식회사(이하 ‘소외 회사’라고 한다)에서 기계설비보존업무를 담당하고 있는데, 소외 회사는 1999. 3. 26. 피고와 사이에 주피보험자를 원고, 종피보험자를 홍○○, 보험기간을 계약일부터 2014. 3. 26.까지, 보험금액을 금 14,000,000원, 월 보험료를 금54,020원으로 하여 피보험자가 각종 재해로 인하여 사망하거나 후유장해가 발생하였을 경우 소정의 보험금을 지급하기로 하는 내용의 ○○○ ○○○보장보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다(보험약관 별표 3 중 ‘장해등급분류표’및‘장해등급분류해설’).

(1) 피보험자가 보험기간 동안 평일에 재해를 원인으로 장해분류표 제4급의 장해가 되었을 경우에는 3,600,000원의 장해급여금을 지급한다.

(2) 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 사고로 보지 아니함)로서 보험약관 별표 2 ‘재해분류표’{위분류표는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1.시행) 중 ‘질병이환 및 사망의 외인’에 의한 것임)}에 따른 사고를 일컫고, 다만 한국표준질병사인 분류번호 X50(무거운 물체나 중량을 들어올리는 것을 포함하여 과로 및 반복적이고 격심한 운동임) 내지 X57은 위 재해분류표에서 제외된다.

(3) 장해등급분류표상 경도의 추간판탈출증이 생겼을 때에는 장해등급분류표상 제6급 제14호에 해당하는데, ‘장해’라 함은 ‘재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태’를 말하며, ‘영구히’라 함은 ‘① 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 경우, ② 장래에 일정기간 경과 후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없는 경우 또는 ③ 장래에 호전가능성이 있다 하여도 장해확정시점까지는 상당한 시간이 경과되는 경우’를 말한다.

다. 원고는 소외 회사에 1985. 8. 28. 입사한 이래, 약 50kg 상당의 취수장 취수펌프를 2인 1조로 분리 이동시켜 취수펌프 안에 있는 석면을 교체하는 업무를 수행하여 왔고, 하루 12시간 2교대로 근무하여 왔는데, 2001. 10. 18. 위와 같이 석면을 교체하기 위하여 취수장 취수 펌프를 들어 올리던 중 심한 요통을 느끼는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.

원고는 이 사건 사고 후 약 10여일이 지난 2001. 10. 30. ○○대학교 병원에 입원하였는데, 위 병원의 담당의사인 김○○은 원고의 증상을 ‘제5요추 제1천추간 추간판탈출증’으로 진단하고, 2001. 11. 1. 원고에 대하여 추간판절제술을 시행하였다.

원고는 2004. 2. 12. 현재 척추운동범위에 있어 전굴 30。, 후굴15。, 좌우굴 각 20。, 좌우회전 각 20。의 운동장해(이하 ‘이 사건 장해’라고 한다)를 보이고 있고, 이 사건 장해는 위 진단일 무렵인 2004. 3. 22.부터 3년간 치료를 요하는 상태이다.

라. 한편, 원고는 이 사건 사고 전 허리통증에 대한 치료를 받아 왔다.

(1) 원고는 2000. 2. 14. 요통을 느껴 2000. 2. 14.부터 2000. 6. 30.까지 ○○정형외과 의원에서 6회 통원치료를 받았고, 위 정형외과의원에서 ‘요추추간판탈출증(의증)’으로 진단받았다.

(2) 원고는 2001. 3월경부터 요통이 심해져 MRI 검사를 받았는바, 그 검사결과’ 요추5번-천추1번 수핵탈출증’으로 진단되어 2002. 3. 26.부터 같은 해 4. 14.까지 20일의 기간 동안 입원치료를 받았다.

(3) 원고에 대해 추간판절제술을 실시한 ○○대학교 병원 의사 김○○은 2002. 4. 10. 진료소견서(을 제2호증)에 원고의 추간판탈출증의 발병원인에 대하여 ‘퇴행성 변화와 노동동작의 누적으로 발병 또는 추간판의 노화로 인하여 자연 발생적으로 발병한 기왕증’이라고 기재하였다.

(4) ○○대학교 의과대학 부속 ○○병원 의사 이○○ 역시 2004. 3. 22. 장해소견서(갑제7호증)에 이 사건 장해의 발병원인에 대하여 ‘퇴행성 변화와 노동동작의 누적으로 발병’된 것이라고 기재하였다.

마. 원고는 ○○대학교병원에 입원한 날인 2001. 10. 31. ‘무리한 동작’으로 인하여 이사건 사고를 당하였음을 이유로 근로복지공단에 요양신청을 하였고, 근로복지공단은 2001. 11. 23. 이 사건 사고가 산업재해보상보험법에 정한 업무상 재해에 해당한다는 이유로 요양·보험 급여를 지급하기로 결정하였고, 원고는 2001. 10. 30.부터 2002. 8. 15.경까지 근로복지공단으로부터 산업재해보상보험금으로 57,084,810원을 지급받았다.