[자폐증 발달장애 정신지체 장해보험금]보험계약 체결 당시까지 발달장애는 있었으나 자폐증 및 정신지체 1급의 장애상태에 있었다는 사실은 몰랐던 경우, 보험기간 중 장해발생의 의미 및 입증책임

[자폐증 발달장애 정신지체 장해보험금]보험계약 체결 당시까지 발달장애는 있었으나 자폐증 및 정신지체 1급의 장애상태에 있었다는 사실은 몰랐던 경우, 보험기간 중 장해발생의 의미 및 입증책임

서울고등법원 2006. 8. 17. 선고, 2006나3143 채무부존재확인 판결

수원지방법원 성남지원 2005. 11. 17. 선고, 2005가합1287 판결

기초사실

가. 피고의 어머니 민○○은 2000. 10. 26. 원고와 사이에 종피보험자 및 상해시 수익자를 피고(개명 전 이름은 ‘조○○’였으나, 2000. 11. 13. 이 법원의 개명허가로 현재의 이름으로 개명되었다)로, 보험가입금액은 10,000,000원으로, 보험기간은 위 계약일부터 2019. 10. 26.까지로, 보험료는 위 보험기간 동안 월 29,200원으로 하는 ○○○○보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 위 민○○은 이 사건 보험계약을 체결하기 전에 피고가 나이에 비하여 언어발달이 늦어 (1) 1999. 4. 13. ○○○○병원에서 피고에 대하여 진료를 받은 결과 ‘PDD(Pervasive Developmental Disorder, 전반적 발달장애)’로 임상진단되어 담당의사로부터 ‘SMS(Social Maturity Scale, 사회성숙도검사)’를 권유받았으나 위 검사를 받지 않았는데, 다만 그 당시의 진료기록지에는 당시 피고의 상태에 관하여 ‘낯선 사람을 보고 낯을 가리고, 말을 아직 시작하지 못하였으며, 대소변을 가리지 못한다’고 기재되어 있고, (2) 2000. 1. 6. 과 같은 달 27. 2차례 서울○○병원에 내원하여 진료를 받은 결과 초진시 증상은 ‘언어발달지연’, 임상적으로는 ‘언어발달장애’로 추정된다는 진단을 받았는데, 진료기록지에는 당시 피고의 상태에 관하여 ‘말을 전혀 하지 못한다’고 기재되어 있으며, (3) 2000. 5. 22. ○○의료원 소아정신과에서 진료를 받은 결과 ‘DLD(Delayed Language Development, 언어발달지체)’로 임상진단되어 담당의사로부터 ‘소아발달검사’를 권유받았으나 역시 위 검사도 받지 않았는데, 그 당시의 진료기록지에는 당시 피고의 상태에 관하여 ‘계속 울고 소리지르고, 뜻대로 안되자 자기 뺨을 때리고, 엄마에게 안긴 후 안정적, 치료자가 다가가자 경계’라고 기재되어 있다.

다. 피고는 이 사건 보험계약 체결 이후인 2003. 12. 19. ○○○ 정신과의원에서 자폐증 및 정신지체로 인하여 ‘발달장애 1급’이라는 진단을 받았다.

보험계약의 체결 및 보험약관의 주요 내용

피고의 어머니 민○○은 2000. 10. 26. 원고와 사이에 별지 1 기재와 같은 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였는데, 주계약에 부가된 보험약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)에는 다음과 같은 내용이 포함되어 있다.

✽ 제1회 보험료 및 회사의 책임개시일(제9조 제1항) : 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 집니다.

✽ 보험금의 종류 및 지급사유(제20조) : 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

✽ 제3호 : 보험기간 중 종피보험자가 별표3 장해등급분류표 중 제1급의 장해 상태 또는 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때

: 재활치료자금을 지급

✽ 별표1 보험금 지급기준표

제3항 재활치료자금(약관 제20조 제3호) : 보험기간 중 종피보험자가 제1급의 장해상태가 되었을 때 보험금지급사유발생일로부터 20년 동안 매년 계약보험가입금액의 100%를 확정 지급

▶ 별표3 장해등급분류표

제1급 제3호 : 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항시 간호를 받아야 할 때

자폐증은 전반적 발달 장애(Pervasive Developmental Disorder)의 일종으로서, 발병 원인으로는 유전적 요인, 신경해부학적 요인(뇌의 기질적인 병변), 생화학적 요인(신경전달 물질의 이상), 면역학적 요인(모체와 태아 간의 면역학적 부적합성) 등 여러 가지 생물학적 원인이 주장되고 있고, 주된 증상으로는 사회적 상호작용의 장애, 언어장애, 반복적 행동 및 매우 제한된 흥미(장난감 등 도구를 용도에 따라 적절히 사용하는 방법을 모르고, 똑같은 행동을 지속적으로 반복하기도 하며, 환경과 습관의 변화에 민감하게 반응함)등이 나타나고, 관련되는 증상으로서 75~80% 정도에서 정신지체나 언어장애가 동반되는, 통상 3세 이전에 증상이 나타난다.

보험계약자 쌍방 및 피보험자가 모두 선의이어서 상법 제644조 단서의 규정이 적용되어 보험계약 전부가 무효가 되지 않는다고 할지라도 그 보험계약에서 정한 책임개시시기 이전에 보험사고가 발생한 경우 이는 그 보험자가 인수하지 아니한 위험에 해당하므로 그 보험사고와 관련하여서는 보험금지급의무가 인정될 여지는 없다고 할 것인바(대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889 판결 참조)..

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례