[암보험금 암사망 재해상해사망보험금]갑상선암의 경우 병리학적 검사에 의하지 아니하고 임상학적 검사결과만으로도 암의 확정진단이 가능한지 여부

[암보험금 암사망 재해상해사망보험금]갑상선암의 경우 병리학적 검사에 의하지 아니하고 임상학적 검사결과만으로도 암의 확정진단이 가능한지 여부

◇ 대법원 2003. 5. 16. 선고 2002다60986 판결

◇ 서울지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579 판결

◇ 서울지방법원 남부지원 2001. 11. 30. 선고 2001가단30210 판결

갑상선암의 경우에는 임상학적 검사결과의 정확도가 매우 높아 병리학적 검사 없이 수술 시행함으로써 암의 진단확정을 위하여 별도의 병리학적 검사가 실행되지 아니하는 데다가, 피보험자가 책임개시일 이전에 수술받기를 거부함으로써 그 기일 내에 병리학적 검사방법에 의하여 암이라는 확정진단을 받을 수 없었던 때에는, 이를 위 약관에서 말하는‘병리학적 검사가 가능하지 아니할 때’에 해당한다고 보아 임상학적 진단만으로도 암의 확정 진단을 인정할 수 있다고 해석함이 상당하다.

피고는 95%라는 매우 높은 수준의 정확도를 가진 미세침 흡입세포검사(임상학적 검사) 결과에 따른 담당의사의 수술권유를 특별한 사유 없이 거부함으로써 책임개시일 이전에 병리학적 검사에 의한 암의 확정진단을 받을 수 없었으므로, 이는 위 약관상의‘병리학적 검사가 가능하지 아니할 때’에 해당하고, 피고에 대한 OO대학교병원 및 △△대학교병원의 각 미세침 흡인세포검사 결과보고 등이 기재된 세포병리학적검사보고서와 진료기록은 위 약관상의 ‘암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거’에 해당하므로, 책임개시 일 이전에 피고에 대하여 임상학적 진단에 따라 암이라는 확정진단이 있었던 것으로 봄이 상당하다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

기초사실

가. 피고는 2000. 9. 19. 원고와 사이에 별지 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약상의 암보장특약 약관(이하 ‘이 사건 약관’ 이라 한다)의 내용은 다음과 같다.

(1) 암에 대한 책임개시일(이하 ‘책임개시일’이라 한다)은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날이다(제6조 제2항).

(2) 피보험자가 보험계약일로부터 과거 5년 이내 또는 보험계약일로부터 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우에는 계약자 또는 피보험자가 그 사실을 알고 있는지 여부를 불문하고 암보장특약을 무효로 하며, 원고는 이미 납입된 보험료를 반환한다(제2조 제1항 제1호).

(3) 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 아니할 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되고, 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다(제9조 제2항).

(4) 원고는 책임개시일 이후에 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되었을 때에는 치료자금(1회에 한하여 금 10,000,000원), 위 진단이 확정된 후 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때에는 수술자금(1회당 금 3,000,000원), 4일 이상 계속 입원하였을 때에는 입원급여금(3일 초과 1일당 금 100,000원)을 보험금으로 각 지급한다(제12조).

나. 피고는 이 사건 보험계약 체결 이후 만성피로, 의욕상실 등의 증세로 2000. 10. 20.경 주소지 부근의 OOO정형외과 부속 가정의학과에서 갑상선질환이 의심된다는 진단을 받고 그 무렵 2차 진료기관인 OO대학교 의과대학 부속병원(이하 ‘OO대학교병원’이라한다)에서 검사를 받았는데, 목의 앞부분에서 종물(腫物)이 촉지된다는 담당의사의 소견에 따라 같은 달 28.경 위 병원에서 세포진검사(아래에서 보는 미세침 흡인 세포검사와 동일한 방법으로 보이므로, 이하에서는 미세침 흡인 세포검사라 한다)를 받은 결과 갑상선암으로 강력히 의심된다는 진단을 받아 같은 해 11. 3. 담당의사로부터 수술을 권유받았으나 피고는 이를 거부하였다.

다. 그 후 피고는 2000. 12. 6. △△대학교병원에서 미세침을 이용하여 결절의 일부 세포를 흡인하여 그 성상을 현미경으로 관찰하는 미세침흡인 세포검사를 받은 결과 같은 달 8. 갑상선 좌엽에서 ‘악성 세포 양성’, ‘유두상 악성 종양으로 의심됨’이라는 진단을 받고, 같은 달 20. 담당의사로부터 수술을 권유받아 이를 승낙하였으나 수술대기자가 많아 수술이 지연되자 2001. 1. 4.부터 OO대학교병원에서 통원치료를 받다가 같은 달 11. 입원하여 그 다음날 전갑상선 절제술 및 좌측 경부곽청술을 시술받고 치료결과가 좋아 같은 달 17. 퇴원하였는데, 위 수술 중 절제한 조직에 대한 동결생검(frozen byopsy) 결과 갑상선 좌엽 유두상 악성암, 우엽 여포상 악성암으로 진단되었다.

라. 갑상선암의 수술전 진단법으로는 위 미세흡인 세포검사 이외에 갑상선 스캔, 초음파촬영, CT촬영 등의 방법이 있는데, 그 중 미세침흡인 세포검사는 그 정확도(수술후 병리조직검색 소견과의 일치 여부)가 약 95% 정도로서 가장 정확한 진단방법이고, 갑상선암의 경우에는 수술 전 병기(전이를 포함한 암의 진행 정도)에 무관하게 일차적으로 갑상선을 절제하여야 하기 때문에 미세흡인 세포검사상 암이 의심되는 소견이 있으면 더 이상의 검사 없이 수술하도록 추천되며, 일반적인 다른 암과 달리 갑상선암은 대부분 예후가 매우 좋고 비교적 간단한 수술로 완치를 기대할 수 있다.