[심신상실 정신질환 면책사유 설명의무 손해보험 상해사망보험금 패소사례], 서울중앙지방법원 2017. 7. 20. 선고 2016가단5094132 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고 B은 피고들과 사이에 C를 피보험자로 하여 별지 목록 기재와 같은 기본내용의 각 보험계약(이하 '이 사건 각 보험계약'이라 함)을 체결하였는데, 이 사건 각 보험계약의 약관 중 주요 내용은 다음과 같다.

다음

○ 무배당 건강지킴이Ⅳ 파워매니저건강플랜 보험의 상해사망담보 특별약관

제10조(보상하는 손해)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 일반상해(음주 및 무면허운전 중 상해 포함)로 사망하는 경우에는 이 특별약관에 따라 사망수익금을 수익자에게 지급합니다.

제11조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접·간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 인한 일반상해(음주 및 무면허운전 중 상해 포함)로 사망한 경우에는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의

4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위

5. 피보험자의 질환, 뇌질환 또는 심신상실에 의한 상해사고

제12조(사망의 정의)

일반상해로 인한 사망이라 함은 아래의 경우를 말합니다.

1. 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 직접적인 결과로서 사고일로부터 1년 이내에 사망하는 경우

○ 무배당 알라딘종합Ⅳ 자유설계플랜 보험의 보통약관

제13조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중 아래 제2항에 정하는 일반상해(이하 `일반상해' 라 합니다)를 입었을 때 그 상해로 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

② 제1항의 일반상해라 함은 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 '일반사고' 라 합니다)로 입은 신체상해를 말합니다.

제14조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접·간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

① 피보험자의 고의

④ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위

⑤ 피보험자의 질병 또는 심신상실

⑥ 피보험자의 정신질환으로 인한 상해

○ 무배당 파워 Ready 운전자0604 보험의 보통약관

제13조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 `사고' 라 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해(이하 `손해' 라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제14조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

① 피보험자의 고의

④ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위

⑤ 피보험자의 질병

⑥ 피보험자의 심신상실 또는 정신질환

○ 무배당 삼성올라이프 Super 보험의 신체관련 보통약관

제14조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 `사고' 라 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 `손해' 라 합니다)를 제1장(보통약관의 공통사항) 및 제2자(신체관련 보통약관(s0505))에 따라 보상하여 드립니다.

제15조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 이 계약에서 보상하여 드리지 아니 합니다.

1. 피보험자의 고의

2. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위

5. 피보험자의 질병

6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환

나. 이 사건 각 보험계약의 보험기간 내인 2015. 9. 10. C가 자신의 집 베란다에서 추락하여 '두개내 열린 상처가 없는 상세불명의 미만성 대뇌 및 소뇌 손상', '목뼈의 다발성 골절(폐쇄성)', '목척추간판의 외상성 파열' 등의 상해를 입는 사고(이하 '이 사건 사고'라 함)가 발생하였고, C는 가천대 길병원으로 이송되어 치료를 받다가 2015. 10. 18. D요양병원에서 심폐기능정지로 사망하였다.

다. 원고들은 망 C의 부모로서 망 C의 법정상속인들이다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 4, 갑 제2호증, 갑 제3호증의 1 내지 4, 갑 제4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고들 주장의 요지

이 사건 사고는 망 C가 술을 마신 상태에서 바람을 쐬던 중 실족했을 가능성을 배제할 수 없고, 설령 스스로 추락하였다고 하더라도 우울증이 급격하게 심화된 상태에서 베란다에 추락한 것이므로, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 것으로 면책사유인 고의에 해당하지 않는다. 또한 이 사건 각 보험계약의 약관상 면책사유인 정신질환 또는 심신상실은 상법 제663조, 제732의2 제1항, 제739조에 반하거나 약관의 규제에 관한 법률(이하 약관규제법'이라 함) 제6조에 의하여 불공정한 조항으로서 무효이고, 설령 유효하다 하더라도 설명의무의 대상으로서 피고들이 설명의무를 이행하지 않았으므로 상법 제638조의3 제1항 및 약관규제법 제3조 등의 설명의무위반으로 피고들은 위 내용을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로, 피고들은 이 사건 각 보험계약상 수익자로서 망 C의 법정상속인인 원고들에게 이 사건 각 보험계약에 따른 상해사망보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고들 주장의 요지

이 사건 사고는 망 C가 자신이 거주하는 아파트 5층에서 목을 줄에 묶고 뛰어내려 사고의 우연성이 결여된 것으로 이 사건 각 보험계약에서 보상하는 상해사고에 해당되지 아니하고, 망 C가 사고 당시에 자유로운 의사결정을 할 수 있는 상태에서 스스로 사망할 의사로 자살을 시도한 것으로 면책사유인 피보험자의 고의, 자살사고에 해당하며, 또한 이 사건 사고가 망 C의 정신질환인 우울증에 의해 발생하였다면 면책사유인 정신질환에 해당하므로, 피고들은 이 사건 각 보험계약에 따른 상해사망보험금을 지급할 의무가 면책된다.

3. 판단

가. 이 사건 사고가 피보험자의 고의 또는 자살에 따른 면책사유에 해당하는지 여부사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우는 포함되지 않으며, 여기서 말하는 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적·정신적 심리상황, 정신질환의 발병 시기, 진행 경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위 상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 하는바(대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772 판결 참조), 이 사건에 관하여 살피건대, 위 기초사실 및 갑 제6호증의 1, 2, 갑 제7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 인천광역시의료원에 대한 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 망 C는 심한 우울감, 자살사고(인천광역시의료원의 진료기록부에 따르면 망 C는 초등학교 시절부터 자살사고가 있었다고 기재되어 있음) 등을 주된 호소로 2015. 4. 13. 인천광역시의료원에 내원하여 2015. 4. 14.부터 2015. 5. 13.까지 입원치료를 받았고, 그 다음날부터 이 사건 사고가 발생하기 9일 전인 2015. 9. 1.까지 외래진료를 받아 온 점, ② 망 C가 인천광역시의료원의 초진 당시 자살사고를 동반한 심한 우울감 및 알코올 의존 문제를 주된 문제로 내원하여 입원하여 정신요법 및 약물치료를 받았고, 퇴원 이후 꾸준히 외래진료를 통하여 치료를 받은 점, (J 2015. 9. 1. 마지막 외래방문 당시 의사 소견에 따르면 망 C는 스트레스상황이 발생하였고 추후 가족면담에 비추어 알코올 사용으로 재발했을 것으로 추정되나 이를 감추면서 힘들어하는 모습을 보였고 우울감이 심화되는 양상이었다고 밝힌점, ④ 망 C의 마지막 외래진료일부터 9일이 지난 2015. 9. 10. 망 C의 아파트 베란다에서 추락한 망 C의 목에 끈(7c㎡정도 넓이)이 매여져 있는 상태로 발견된 점, ⑤ 망 C의 연령과 직업, 가족관계 등을 종합하여 보면 망 C는 우울병 등 정신질환으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 목을 메고 아파트 베란다에서 뛰어내려 사망한 것으로 보이는바, 이 사건 사고는 피보험자의 고의 또는 자살이라는 면책사유에 해당하지 않는다.

나. 이 사건 사고가 피보험자의 정신질환에 따른 면책사유에 해당하는지 여부

위 기초사실에 의하면 이 사건 각 보험계약상 약관에는 피보험자의 정신질환을 별도의 면책사유로 규정하고 있는바, 앞서 살펴 본 바와 같이 이 사건 사고는 피보험자인 망 C가 우울증 등 정신질환으로 인하여 자유로운 의사결정이 불가능한 상태에서 자살을 시도하여 사망한 것으로 보이는바, 이 사건 각 보험계약상 정신질환 면책규정(이하 '이 사건 정신질환 면책규정'이라 함)에 따른 면책사유에 해당한다.

다. 이 사건 정신질환 면책규정의 무효 여부

1) 상법 제663조, 제732조의2 제1항, 제739조에 따른 무효 여부

상법 제732조의2 제1항의 규정취지는 사망이나 상해를 보험사고로 하는 인보험에서 보험사고가 전체적으로 보아 고의로 평가되는 행위로 인한 경우를 넘어서서 과실로 평가되는 행위로 인한 경우까지 보상하지 아니한다는 취지의 보험계약 면책약관은 과실로 평가되는 행위로 인한 사고에 관하여는 무효라고 보아야 한다는 것으로서(대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다201776 판결 등 참조), 보험자는 위 규정취지에 반하지 않는 한 해당 보험상품의 본질에 비추어 보험자가 인수할 수 없는 위험을 담보위험 제외 사유로 보고 이를 면책사유로 규정할 수 있다 할 것인데, 이 사건 각 보험계약과 같은 상해보험은 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 피보험자 신체의 손상 또는 사망을 보험사고로 하는 인보험으로 상해를 원인으로 한 보험사고를 담보하는 것으로서, 상해 보험의 보험자에게 인식능력이나 판단능력이 약화되어 위험이 높아지는 정신질환자의 상해위험을 인수하도록 하는 것이 해당 보험상품에 가입한 위험공동체의 평균적인 수준을 넘어서는 위험까지 인수하는 것으로 부당하다고 보아 이 사건 정신질환 면책규정을 통하여 피보험자가 정신질환으로 자살을 시도하여 사망에 이른 것을 상해보험에서 담보하는 상해위험에서 제외하는 것이 해당 보험상품의 본질에 반한다고 보기 어렵고이 사건 사고와 같은 보험사고가 피보험자의 과실로 평가되는 행위로 인한 경우라고 해석하기도 어려운바, 이 사건 정신질환 면책규정이 상법 제732조의2 제1항, 제739조에 반하여 상법 제663조의 피보험자의 불이익변경금지에 따라 무효라고 보기 어렵다. 2) 약관규제법 제6조에 따른 무효 여부

면책약관에서 피보험자의 정신질환을 피보험자의 고의나 피보험자의 자살과 별도의 독립된 면책사유로 규정하고 있는 경우, 이러한 면책사유를 둔 취지는 피보험자의 정신질환으로 인식능력이나 판단능력이 약화되어 상해의 위험이 현저히 증대된 경우 증대된 위험이 현실화되어 발생한 손해는 보험보호의 대상으로부터 배제하려는 데에 있고, 보험에서 인수하는 위험은 보험상품에 따라 달리 정해질 수 있는 것이어서 이러한 면책사유를 규정한 약관조항이 고객에게 부당하게 불리하여 공정성을 잃은 조항이라고 할 수 없는바(대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378 판결, 대법원 2015. 9. 24. 선고 2015다217546 판결, 대법원 2015. 10. 15. 선고 2015다34956, 34963 판결 등 참조), 이 사건 정신질환 면책규정이 약관규제법 제6조에 따라 무효라고 할 수 없다.

라. 이 사건 정신질환 면책규정의 설명의무위반 여부

우선 이 사건 정신질환 면책규정이 상법상 설명의무의 대상이 되는지 여부에 관하여 살피건대, 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으나, 한편 보험자에게 이러한 약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다고 할 것인바(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결 등 참조), 원고들이 구하는 상해사망보험금은 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 인하여 신체에 손상을 입어 그 직접결과로써 사망하는 것을 보험사고로 하여 지급되는 것으로서, 정신질환의 사유로 인한 사고에 대하여 보험금을 지급하지 않도록한 면책조항은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 것이라고 보일 뿐만 아니라, 위와 같은 사유를 보험금 지급의 면책조항으로 정한 약관규정은 이 사건 각 보험계약 당시 상해보험거래에 있어서 일반적이고 공통적인 것이어서 설명의무의 대상이 된다고 보기 어려운바, 이 사건에서 피고들이 설령 이 사건 정신질환 면책규정을 설명하지 않았다 하더라도 피고들은 이 사건 정신질환 면책규정을 주장할 수 있고 원고들에 대한 보험금 지급이 면책된다 할 것이다.

4. 결론

그렇다면, 원고들의 피고들에 대한 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.