[뇌혈관진단비 보험금분쟁] '상세불명의 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.9)', 2014. 3. 27. '협심증(I20.9)'이라는 진단받고, 뇌혈관질환진단비, 뇌혈관질환진단비E(7꿍신형), 허혈성심질환진단비, 허혈성심질환진단비E(갱신형)를 청구한 사건, 광주지방법원 2017. 2. 10. 선고 2014가합4967(본소), 2014가합6055(반소) 판결 [보험금채무부존재확인, 보험금청구]

[뇌혈관진단비 보험금분쟁] '상세불명의 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.9)', 2014. 3. 27. '협심증(I20.9)'이라는 진단받고, 뇌혈관질환진단비, 뇌혈관질환진단비E(7꿍신형), 허혈성심질환진단비, 허혈성심질환진단비E(갱신형)를 청구한 사건, 광주지방법원 2017. 2. 10. 선고 2014가합4967(본소), 2014가합6055(반소) 판결 [보험금채무부존재확인, 보험금청구]

사 건

2014가합4967(본소) 보험금채무부존재확인

2014가합6055(반소) 보험금청구

원고(반소피고)

동부화재해상보험 주식회사

피고(반소원고)

A

변론종결

2016. 12. 23.

판결선고

2017. 2. 10.

주 문

1. 피고(반소원고)가 2014. 3. 17. B병원에서 받은 협심증의 진단과 관련하여, 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 40,000,000원 및 이에 대하여 2014. 6. 20.부터 2017. 2. 10.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

3. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각한다.

4. 소송비용은 본소와 반소를 통틀어 1/2은 원고(반소피고)가, 나머지는 피고(반소원고)가 각 부담한다.

5. 제2항은 가집행할 수 있다.

청구취지

본소 : 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여, 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

반소 : 원고는 피고에게 80,000,000원 및 이에 대하여 2014. 6. 20.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 원고는 손해보험업을 영위하는 회사로, 2004. 6. 17. 피고와 사이에 별지 목록 제2항 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약이 보장하는 보험 내역으로 뇌혈관질환진단비, 뇌혈관질환진단비E(7꿍신형), 허혈성심질환진단비, 허혈성심질환진단비E(갱신형)가 각 포함되어 있다.

다. 이 사건 보험계약상 뇌혈관질환진단비와 뇌혈관질환진단비E는 피고가 한국표준질병사인분류 중 [별표5] 뇌혈관질환분류표에서 정한 '뇌혈관질환'으로, 허혈성심질환진단비, 허혈성심질환진단비E는 피고가 한국표준질병사인분류 중 [별표6] 허혈성심질환분류표에서 정한 '허혈성심질환'으로, 각 진단 확정된 경우 원고가 피고에게 보험금으로 각 20,000,000원을 지급하기로 되어 있다.

라. 피고는 B병원에서 2014. 3. 17. '상세불명의 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.9)', 2014. 3. 27. '협심증(I20.9)'이라는 진단을 받았다.

피고는 조선대학교병원으로부터 2014. 6. 19. '죽상경화성 심장혈관질환(I25.0)', 2014. 6. 20. '척추동맥 폐색(I66.9)'으로 진단된다는 내용의 의료자문을 받았고, 2015. 5. 27. 추가검사 결과 '죽상경화성 심장혈관 질환(I25.0)', '우측 추골동맥 폐쇄(I65.0)'이라는 진단을 받았다.

마. 피고는 2014. 6. 20. 원고에게 뇌혈관질환진단비, 뇌혈관질환진단비E, 허혈성심질환진단비, 허혈성심질환진단비E 합계 80,000,000원을 보험금으로 지급하여 달라고 청구하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1 내지 11호증의 각 기재, B병원에 대한 문서제출명령 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

원고는 본소 청구원인으로, 피고에게는 단지 두통(R51) 및 흉통(R07.4)이 발생한 것일 뿐이고 이 사건 보험계약에서 정한 뇌혈관질환이나 허혈성심질환이 발병하지 아니하였으므로 피고에게 위 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다.

이에 대하여 피고는 반소 청구원인으로, '대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착(I65)' 또는 '대뇌경색(증)을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착(I66)'을 진단받았으므로 뇌혈관질환이 발병한 것이고, '협심증(I20)' 또는 '만성 허혈성심장질환(I25)'을 진단받았으므로 허혈성심질환이 발병한 것이므로, 원고가 피고에게 위 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

3. 판단

가. 피고가 뇌혈관질환으로 진단 확정 받았는지 여부

을 제11호증의 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 감정촉탁보완 결과, 조선대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고에 대한 뇌MRI 검사 결과 피고는 우측 척추동맥이 폐쇄되어 한국표준질병사인분류 중 [별표5] 뇌혈관질환분류표 상 뇌혈관질환 중 하나인 '대뇌경색(증)을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착(I66)'의 세분류 '상세불명 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.9)' 내지 '대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착(I65)'의 세분류인 '척추동맥의 폐쇄 및 협착(I65.0)'으로 진단된 사실이 인정되며, 갑 제4호증의 각 기재만으로는 이를 뒤집기에 부족하고, 달리 반증이 없다.

그렇다면 피고는 이 사건 보험계약상 뇌혈관질환진단비, 뇌혈관질환진단비E 보험금 지급대상인 뇌혈관질환으로 확정 진단을 받은 것으로 봄이 타당하므로, 원고는 피고에게 보험금 40,000,000원 및 이에 대하여 피고가 구하는 바에 따라 2014. 6. 20.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 사건 판결 선고일인 2017. 2. 10.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고가 허혈성심질환으로 진단 확정 받았는지 여부

1) 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 따라서 피고가 이 사건 보험계약에 기해 보험금을 청구하기 위해서는 '만성 허혈성심장질환 등으로 분류되는 허혈성심질환'으로 확정 진단을 받았음을 증명해야 한다.

피고는 2014. 3. 17. B병원에서 협심증으로 진단받은 사실, 그 뒤 조선대학교병원으로부터 2014. 6. 19. 허혈성심질환의 세분류인 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1)으로 진단된다는 내용의 의료자문을 받고, 2015. 5. 27. 추가검사 결과 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1)으로 진단받은 사실은 앞서 본 바와 같다.

그러나 앞서 든 각 증거, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 감정보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정, 즉 ① B병원에서의 2014. 3.경 관상동맥 조영술 결과에 따르면 피고의 우관상동맥에 약 40%에 해당하는 죽상동맥경화가 관찰된 점, ② 그런데 대한의사협회는 피고의 의무기록을 감정한 후 협심증의 확정 진단에 해당한다고 볼 수 없고, 허혈은 조직이 필요로 하는 양의 산소와 영양분이 공급되지 않는 상태를 가리키므로 일반적으로 관상동맥 조영술상 관상동맥 직경의 50% 이상 협착이 있고 전형적인 흉통이 있는 경우 허혈성 심장질환 가능성이 있는 것으로 보는데, 피고의 관상동맥 조영술상 보이는 병변인 우관동맥 근위부 약 30 내지 40% 정도의 협착은 관동맥 혈류의 감소를 초래할 정도가 아니어서 임상적으로 유의미한 협착이 아니므로 심근허혈의 증거가 없어 허혈성심질환에 해당하지 않는다는 의견을 제시한 점, ③ 의료 현장에서 피고와 같이 관상동맥에 경미한 협착을 보이는 상태의 환자에게 I25.1의 진단을 하는 것은 앞으로 환자를 지속적으로 관찰하고 질병을 예방하기 위한 진료의 필요성이나 건강보험 등과 관련된 행정적인 필요성 때문인 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 허혈성심질환의 확정 진단을 받았다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.

2) 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다(대법원 2001. 6. 29. 선고 99다55786 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결 등 참조). 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 한다(대법원 2011. 8. 25. 선고 2009다79644 판결 등 참조).

앞서 든 각 증거에 의하면, 이 사건 보험계약은 '피보험자가 최초의 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우 특별약관에 따라 보상한다'고 되어 있고, 허혈성심질환의 정의에 관하여 '허혈성심질환이라 함은 제4차 한국표준질병사인 분류에 있어서 협심증, 급성심근경색증, 속발성 급성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증, 기타 급성 허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병을 말한다'고 하고 있으며, 허혈성심질환의 진단 확정은 '일정한 국내·국외의 의사 자격증 소지자로부터 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등의 객관적인 검사 결과를 근거로 이루어져야 한다'고 정하고 있는 사실이 인정된다.

그런데 위와 같은 문언의 내용은 피보험자가 의사 자격증 소지자로부터 객관적인 검사를 거쳐 일반적인 의료기준에 따라 허혈성심질환으로 진단 확정되어야 보험금을 지급받을 수 있다는 것으로 그 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 것으로 보이지 않는다. 피고는 자신이 B병원과 조선대학교병원으로부터 한국표준질병사인 분류상 허혈성심질환에 해당하는 협심증(I20.0) 내지 죽상경화성 심장질환(I25.1)에 해당된다는 진단을 받았으므로 보험사고가 발생한 것이라는 취지의 주장을 하나, 제출된 증거들만으로 피고의 질병이 한국표준질병사인 분류상 협심증(I20.0) 내지 죽상경화성 심장질환(I25.1)에 해당된다고 단정하기 어렵고, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 허혈성심질환의 심각성, 보험금의 액수 등까지 고려하여 볼 때, 이 사건 보험계약이 단 1인의 의사라도 허혈성심질환에 해당하는 것으로 진단하기만 하면 보험금을 지급하는 것으로 해석할 수는 없다 할 것이다.

3) 따라서 이 사건 보험계약 중 허혈성심질환에 관한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 앞에서 본 바와 같이 그 보험금 지급채무의 존재를 다투고 있는 이상 원고로서는 그 부존재 확인을 구할 이익이 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 본소 청구와 피고의 반소 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 원고의 나머지 본소 청구와 피고의 나머지 반소 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

김재영

판사

박성남

판사

박주영

별지 생략