[방광기능 장해보험금]후유장해분류별 판정기준의 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'에 해당하는 장해에 대한 분쟁, 직업변경 보험금 삭감분쟁, 인천지방법원 2018. 10. 4. 선고 2016가단224373 판결 [보험금]

[방광기능 장해보험금]후유장해분류별 판정기준의 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'에 해당하는 장해에 대한 분쟁, 직업변경 보험금 삭감분쟁, 인천지방법원 2018. 10. 4. 선고 2016가단224373 판결 [보험금]

사 건

2016가단224373 보험금

원고

A

소송대리인 법무법인

피고

B 주식회사

소송대리인 변호사

변론종결

2018. 7. 19.

판결선고

2018. 10. 4.

주문

1. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대하여 2014. 10. 12.부터 2018. 10. 4.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 70%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는 원고에게 35,000,000원 및 이에 대하여 2014. 10. 12.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.

이 유

1. 척추장해 보험금 청구

가. 청구원인

피고는 원고와 보험계약을 체결하였는데, 원고가 추락 사고를 당하여 척추장해를 입었으므로, 원고에게 척추장해 보험금 25,000,000원(가입금액 50,000,000원×지급률 50%)을 지급할 의무가 있다.

나. 인정사실

1) 원고는 2010. 2. 26. 피고와 사이에 아래와 같이 보험계약(이하 '이 사건 보험계약')을 체결하였다.

○ 보험기간 : 2010. 2. 26.부터 2052. 2. 26.까지

○ 피보험자 : 원고

○ 사망수익자 : 법정상속인, 기타수익자 : 원고

○ 직업 : 운수업 관련 관리자

○ 담보내용 : 상해사고로 사망 또는 80% 이상 후유장해시 가입금액 50,000,000원 지급, 상해사고로 80% 미만 후유장해시 (가입금액 50,000,000원 ×지급률) 해당액 지급

○ 보통약관 제18조(후유장해 보험금)

② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자(보험대상자)가 제15조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해 지급률의 20%를 후유장해지급률로 하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.

⑤ 장해분류표에 해당하지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.

2) 원고는 2013. 8. 21. 주식회사 C에 채용되어 건설폐기물 중간처리공정에서 이물질(폐목재, 폐비닐 등) 선별작업을 하던 중, 2014. 6. 17. 19:30경 9번 컨베이어 하단에서 선별 작업대로 이동하기 위해 옆면 부착 사다리로 올라가다가 추락하는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'), 이로 인하여 흉추 11번, 12번, 요추 2번 급성골절, 신경인성방광의 상해를 입었다.

3) 원고에 대한 정형외과 신체감정결과(사실조회 결과 포함)는 아래와 같다.

○ 신체 장해 : 후만 변형(38도)과 흉요추 통증, 한시적 장해로 감정일로부터 3년, 장해분류표(이 사건 보험약관)상 장해분류별 판정기준 중 척추의 심한 기형에 해당하여 지급률 50%○ 압박골절 부위의 동통 운동 제한으로 노동력 상실을 한시적으로 판단하였으며, 이 시간 동안만 후만 변형이 동통이 없는 상태로 안정화되고 이후 주변 분절에서 보상 운동으로 전체 척추의 운동범위가 회복되고 노동력의 회복이 가능하므로 한시적 장해 판정한 것임. 후만 변형이 추후 이차적 척추 불균형 문제와 질환을 유발한다면 영구적 장해의 판단이 가능하나, 모든 사람이 꼭 그런 것은 아니어서 확정적으로 판단이 어려움.

[인정근거] 갑 제1, 2, 3, 9호증, 을 제1호증, D병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

다. 판단

원고에 대한 신체감정결과 척추장해에 대하여 감정일로부터 3년 한시장해로 회신하였는바, 이 사건 보험약관 제18조 제3항에서 정한 '치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정한다'는 요건을 충족하였다고 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 청구는 이유 없다.

2. 방광장해 보험금 청구

가. 청구원인에 대하여

1) 당사자의 주장

가) 원고

원고는 장해분류표(이 사건 보험약관)상 장해분류별 판정기준의 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'에 해당하는 장해를 입었으므로, 피고는 원고에게 방광장해 보험금 10,000,000원(가입금액 50,000,000원×지급률 20%)을 지급할 의무가 있다.

나) 피고

원고는 최대방광용적 300cc, 일상생활에서의 방광용적은 200cc 정도로 정상 방광용량보다 조금 부족한 정도에 불과하므로, 방광의 용량이 50cc 이하로 위축된 경우에 준하다고 볼 수 없어 이 사건 보험약관 장해분류표상 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'에 해당하지 않는다.

그렇지 않다고 하더라도 원고의 경우 빈번한 배뇨가 있는 것으로 보이고, 장해분류표상 '일상생활 기본동작 제한 장해평가표'의 배변 · 배뇨 중 '빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 직업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)'와 유사하므로, 이를 준용해야 한다.

2) 인정사실

가) 장해분류표(이 사건 보험약관) 중 방광 장해와 관련된 부분은 아래와 같다.

제2장 장해분류별 판정기준

12. 흉·복부 장기 및 비뇨생식기의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해의 판정기준

1) `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때' 라 함은

① 심장, 폐, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때' 라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때' 라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 대

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)

4) 흉복부 장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 `[붙임] 일상생활 기본동작 제한 장해평가표' 에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

○ 일상생활 기본동작 제한 제한평가표

배변, 배뇨 : 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 직업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)

나) 원고에 대한 비뇨기과 신체감정결과(사실조회 결과 포함)는 아래와 같다.

○ 비뇨기과적으로 직접적인 부상 부위는 없으며, 척추손상에 의한 이차적 방광기능 장해 소견 보이며, 힘들지만 약하게 자가배뇨 가능한 정도임.

○ 자각적 증상 : 배뇨장해(소변이 약하고 밤낮으로 자주 보며 잔뇨감 있음)

○ 타각적 증상 : 요속검사상 요속이 정상보다 상당히 약하고 끊기며, 잔뇨가 정상보다 많음. 요역동학 검사상 배뇨근 과반사 형태로 배뇨가 이루어지며 실제 배뇨시에는 배뇨근 수축 저하 소견 보여 정상적인 배뇨형태가 이루어지지 않고 있음.

○ 현재 사고 후 3년이 지난 상태로 배뇨장해에 대한 것은 영구적인 것으로 보는 것이 타당함.

○ 장해분류표(이 사건 보험약관)상 장해분류별 판정기준의 `흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때' 에 준용

○ 방광기능에 대한 판정기준은 `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때' 의 `③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때' , 그리고 `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때' 의 `③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때' 항목밖에 없다. 원고의 경우는 뚜렷한 방광기능의 장해가 있음에도 불구하고 장해분류표에 제시된 항목으로는 해당되지 않는다. 따라서 `흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때' 의 `③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때' 항목을 준용하는 것이 합당하다고 판단하였다.

○ 방광의 고유기능은 적당량의 소변을 저장하는 저장기능과 방광수축에 의해 소변을 배출하는 배뇨기능이 있습니다. 흉복부 장기 및 비뇨생식기의 장해판정기준으로 방광의 용량이 50cc 이하로 위축된 경우만 언급이 되어 있으나, 이는 방광의 저장기능 장해만을 언급한 것으로 방광의 수축능력이 저하된 배뇨기능 장해가 있는 경우엔 어느 기준에도 해당되지 않는 관계로 방광기능에 대해 언급된 ③항과 유사하다고 판단하였다.

○ 장해분류표상 `일상생활 기본동작 제한 장해평가표' 의 `빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 직업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)' 항목에 해당되지만 장해평가함에 있어 둘 중 높은 지급률을 적용하여 20%로 평가하였다.

○ 최대방광용적은 300cc 정도이며, 실제 일상생활에서의 방광용적은 200cc 정도로 판단된다.

[인정근거] 갑 제7, 10호증, D병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

3) 판단

원고에 대한 신체감정결과 장해상태는 요속검사상 요속이 정상보다 상당히 약하고 끊기며, 잔뇨가 정상보다 많고, 요역동학 검사상 배뇨근 과반사 형태로 배뇨가 이루어지며 실제 배뇨시에는 배뇨근 수축 저하 소견 보여 정상적인 배뇨형태가 이루어지지 않고 있는 것이다. 이는 방광의 기능 중 배뇨기능에 분명한 장해가 존재하는 것이고, 이 사건 보험약관은 '흉복부 장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'의 '③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때' 항목에서 방광의 기능 중 저장기능만을 예시하고 있는데, 원고의 배뇨기능장해는 방광의 용량이 50cc 이하로 위축된 정도의 저장기능장해와 장해의 정도가 유사하다고 볼 수 있으므로, 이를 준용하는 것이 타당하다고 본다.

또한 '일상생활 기본동작 제한 장해평가표'의 '빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 직업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)'도 준용이 가능하나, 이 사건 보험약관이 둘 중 높은 지급률을 적용한다고 정하고 있으므로, 지급률 20%를 적용한다.

4) 소결론

피고는 원고에게 10,000,000원(가입금액 50,000,000원×지급률 20%) 및 이에 대하여 보험금을 청구한 날로부터 3영업일이 경과한 2014. 10. 12.부터 피고가 이행의무의 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 판단되는 이 사건 판결 선고일인 2018. 10. 4.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장에 대하여

1) 주장

원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고의 직업을 직업급수 1급에 해당하는 운수업 관련 관리자라고 고지하였으나 주식회사 C에 채용되어 직업급수 2급에 해당하는 제조업 종사자로 변경되었다. 원고는 피고에게 직업 또는 직무가 변경되었음을 알리지 않았으므로, 직업급수 요율에 따른 보험금을 삭감하여야 한다.

2) 인정사실

가) 원고는 2014. 10. 8. 피고에게 이 사건 보험금을 청구하였다.

나) 피고는 2015. 9. 18. 원고에게 '조사 과정에서 확인된 내용상 이 사건 사고가 주식회사 C에서 현장근무 중 발생된 사고로 확인되었고, 현재 계약사항의 직업(관리자)과는 상이하므로 추후 처리시 직업급수 관련 변경전 요율의 변경후 요율에 따라 비례보상 처리될 예정이오니 이 점 참조 부탁드린다'는 취지의 등기우편을 보냈다.

다) 이 사건 보험계약의 보통약관 중 관련 조항은 아래와 같다.

제28조(계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 된 경우에는 지체 없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 회사는 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험요율(이하 "변경 전 요율" 이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 "변경 후 요율" 이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 손해에 관해서는 그러하지 아니합니다.

④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무의 변경 사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경 후 요율이 변경 전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

[인정근거] 갑 제11호증, 을 제1, 3호증

3) 판단

가) 피보험자가 직업이나 직종을 변경하는 경우에 그 사실을 통지하도록 하면서 그 통지의무를 해태한 경우에 직업 또는 직종이 변경되기 전에 적용된 보험요율의 직업 또는 직종이 변경된 후에 적용해야 할 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급하는 것은 실질적으로 약정된 보험금 중에서 삭감한 부분에 관하여 보험계약을 해지하는 것이라 할 것이므로 그 해지에 관하여는 상법 제653조에서 규정하고 있는 해지기간 등에 관한 규정이 여전히 적용되어야 한다(대법원 2003. 6. 10. 선고 2002다63312 판결 참조).

나) 피고가 이 사건 보험금 지급 청구서를 수령한 2014. 10. 8.로부터 1개월 이내에이 사건 보험계약을 해지하거나 보험금 감액 취지의 통지를 하였다고 인정할 증거가 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사

오창민