삼성생명 제재내용 공개안, 기관 기관경고, 과징금 228백만원, 과태료 149백만원 임직원 위법사항등 감봉견책 등, 위반사항 - 보험금 부지급 등, 재해사망보험금 등 부지급 삭감지급, 보험료 납입면제 업무 부당, 보험금지급지체 등 , 2022.2.4. 금융감독원

제재내용 공개안

1. 금융회사명 : 삼성생명보험주식회사

2. 제재조치일 : 2022. 2. 4.

3. 제재조치내용

제재대상 제재내용주)

기관 기관경고, 과징금 228백만원, 과태료 149백만원

임원 퇴직자 위법․부당사항(주의 상당) 1명

직원

감봉 1명, 퇴직자 위법․부당사항(감봉 상당) 3명, 견책 1명, 퇴직자 위법․ 부당사항(견책 상당) 1명, 주의 1명, 퇴직자 위법․부당사항(주의 상당) 1명,

자율처리 필요사항 6건

주) 2021년 7월 분리하여 처리한 제재내용을 포함

4. 제재대상사실

가. 문책 및 자율처리필요사항

(1) 기초서류 기재사항 준수의무 위반(보험금 부지급 등)

㈎ 요양병원 입원에 대한 암입원보험금 부당 부지급

보험회사는 보험약관에 따라 약정한 보험금을 지급하는 등 기초서류에 기재된 사항을

준수하여야 하는데도

회사는 2015.1.20.∼2019.6.28. 기간 중 피보험자가 암으로 진단이 확정되어 주치료

병원에서 항암약물 및 방사선치료를 받으면서 그 기간 동안 요양병원, 한방병원 등에서 입원

치료를 받는 등 보험수익자가 보험약관에 따라 암입원보험금을 청구한 총 OOO건(청구

금액 △△△△백만원)의 보험계약에 대해 다음과 같이 보험약관에 기재된 내용과 달리 부당

하게 암입원보험금을 부지급1)한 사실이 있음

1) 총 OOO건에 대해 보험금 부지급 통보 후 수익자가 불만을 제기한 ◇◇◇건의 계약에 대해서는

별도로 화해하여 ◉◉◉◉백만원을 지급하였음

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보험약관에 “회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 보험약관을 해석”하고, “피보

험자가 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속하여

입원하였을 때” 약정한 암입원보험금을 지급하며,

“이 계약에 있어서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자가

피보험자의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원1)이나

의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에

치료에 전념하는 것“이라고 기재되어 있는데도,

1) 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원급 의료기관은 병원, 치과병원, 한방병원,

요양병원, 종합병원 등으로 요양병원도 약관상 보장하는 병원의 범위에 포함

회사는 보험수익자가 보험금 지급사유가 발생했음을 입증하기 위해 보험약관에서

명시하고 있는 보험금 청구시 구비서류인 암진단서, 암입원증명서 등의 보험사고증명서를

제출하여 보험약관에 따라 보험금을 청구한 건에 대하여 객관적이고 합리적인 근거1) 등 없이

부당하게 보험금을 부지급 처리한 사실이 있음

1) 금감원 등은 해당 건이 약관상 보험금 지급요건인 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원”에 해당

하는지 실체적으로 판단하기 위해 건별 의료자문을 진행하였으며 의료자문결과 등에 따라 입원이

필요한 상태에 해당하는 것으로 확인

㈏ 재해사망보험금 등 부당 삭감

보험회사는 보험약관에 따라 약정한 보험금을 지급하는 등 기초서류에 기재된 사항을

준수하여야 하는데도

회사는 2015.1.26.∼2019.9.5. 기간 중 총 ◎◎◎건의 보험계약에 대해 다음과 같이 보험금을

삭감하여 지급하거나 부지급함으로써 보험약관에서 정한 보험금(◇◇◇◇백만원)보다 ▽▽▽▽

백만원을 과소 지급한 사실이 있음

재해로 인한 사망을 보장하는 보험에서 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는

상태에서 자신을 해친 경우 재해사망보험금을 지급하여야 하는데도 재해사망보험금이 아닌

일반사망보험금을 지급하거나,

재해로 인한 장해, 골절 등을 보장하는 보험에서 피보험자의 요추 압박골절, 외상성

추간판탈출 등이 재해와 상당한 인과관계가 있다는 주치의 소견에도 경도의 퇴행성 질환 등을

이유로 보험금을 삭감하는 등 ◵◵건의 보험계약에 대해 보험약관에서 정한 보험금(☆☆☆☆

백만원)보다 ♧♧♧♧백만원을 과소 지급하였고,

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입원급여금, 골절진단금 등 정액보험금 지급을 담보하는 정액보험과 실제 발생한 치료비를

보상하는 실손의료보험을 함께 가입한 상태에서 보험약관상 보장하는 보험금 지급사유가 발생

하여 보험금이 청구된 경우 해당 보험계약에 대해 각각 보험금을 지급하여야 하는데도

OOO건의 보험계약에 대해 실손의료보험금만 지급하고 정액보험금 △△백만원을 지급

하지 아니하였으며,

상해와 질병이 공동 요인이거나 과거 병력이 있는 경우에도 실손의료보험 보험금을

지급하여야 하는데도 □□건의 보험계약에 대해 실손의료보험 약관에서 정한 보험금(◈◈

백만원)보다 ▣▣백만원을 과소 지급하였고,

뇌혈관‧생식계 질환 등의 치료를 위한 입원, 수술 등을 보장하는 보험에서 보험수익자가

객관적인 서류(진단서‧입원기록지 등)를 통해 보험약관에서 정한 보험금 지급사유를 입증

하여 보험금을 청구하였는데도,

이에 대한 객관적인 반증 및 근거 없이 부당하게 삭감 지급하는 등 ◎건의 보험계약에

대해 보험약관에서 정한 보험금(◉◉백만원)보다 ♧♧백만원을 과소 지급하였음

< 관련법규 >

｢보험업법｣ 제127조의3

舊 ｢보험업법｣ 제196조 제1항 제9호

(2) 기초서류 기재사항 준수의무 위반(보험계약 부당 해지)

보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 계약전 알릴의무를 위반하더라도 보험약관에

따라 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 지났을 때는 보험

계약을 해지할 수 없는데도,

회사는 2015.4.3.∼2019.5.15. 기간 중 보장개시일부터 2년간 보험금 지급사유가 발생하지

않아 계약전 알릴의무 위반으로 해지할 수 없는 ☆☆☆건의 보험계약에 대해 보험약관에

기재된 사항과 다르게 해지한 사실이 있음

< 관련법규 >

｢보험업법｣ 제127조의3

舊 ｢보험업법｣ 제196조 제1항 제9호

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(3) 기초서류 기재사항 준수의무 위반(보험료 납입면제 업무 부당)

보험회사는 피보험자가 장해지급률 50% 이상인 장해상태가 되거나 암으로 진단 확정된

경우 보험료 납입을 면제하는 등 기초서류에 기재된 사항을 준수하여야 하는데도,

회사는 2015.6.18.∼2019.5.13. 기간 중 피보험자가 장해지급률 50%이상 또는 암진단 등으로

보험금을 지급한 ◈◈건의 보험계약에 대해 해당 보험금 지급내용이 보험약관상 보험료 납입이

면제되는 사유에 해당됨에도 보험료 납입면제 처리를 누락하여 ♧♧백만원의 보험료를

과다 수령한 사실이 있음

< 관련법규 >

｢보험업법｣ 제127조의3

舊 ｢보험업법｣ 제196조 제1항 제9호

(4) 보험계약자 등의 보호의무 등 위반(보험금 지급 지체)

보험회사는 보험약관에서 인정하는 경우 등의 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의

지급을 지체하여서는 아니 되고, 해당 보험약관에는 보험금 지급사유를 조사·확인하기

위한 경우 보험금 청구서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 보험금 지급예정일을 정하도록

기재되어 있는데도,

회사는 ▽▽건의 보험계약에 대해 보험약관에서 정한 기한(보험금 청구일부터 30

영업일)인 2017.11.22.∼2018.9.28.보다 최소 10영업일~최대 110영업일을 지체하여 보험금을

지급한 사실이 있음

< 관련법규 >

｢보험업법｣ 제127조의3

｢보험업법｣ 제196조 제1항 제9호

｢보험사기방지 특별법｣ 제5조 제2항

｢보험사기방지 특별법｣ 제15조 제1항

｢보험사기방지 특별법 시행령｣ 제3조

｢보험사기방지 특별법 시행령｣ 제6조, [별표]

(5) 신용정보의 정확성 및 최신성의 유지 위반

보험회사는 신용정보의 정확성과 최신성이 유지될 수 있도록 신용정보를 신용정보집중

기관에 제공하려는 경우에는 그 정보의 정확성을 확인하여 사실과 다른 정보를 등록해서는

아니 되는데도,

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회사는 2017.6.16.∼2019.10.1. 기간 중 아래 ① 및 ②와 같이 총 ◇◇◇◇◇건에 대해

사실과 다른 정보를 한국신용정보원에 등록한 사실이 있음

① 2017.6.16.∼2017.7.25. 기간 중 2006.7.1.∼2017.6.30. 동안의 보험금 지급정보를 일괄 제공

(재집중)하는 과정에서 입원일수 ⊙⊙⊙⊙⊙건, 보험금 회수 ◐◐◐◐건, 질병·재해보험금

지급 ◑◑◑◑건, 상해급부 ▽▽건에 대하여 사실과 다른 정보를 등록하거나 누락하였고,

② 2017.10.18.∼2019.10.1. 기간 중 장해급수 △△△건(지급일자 : 2017.10.17.∼2019.9.30.)에

대해 사실과 다른 정보를 등록하였음

< 관련법규 >

｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제18조 제1항

｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제52조 제4항 제5호

｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령｣ 제15조 제1항

｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령｣ 제38조, [별표 4]

(6) 전자금융거래의 안전성 확보의무 위반(정보처리시스템과 전산실 단말기에 대한

망분리 불철저)

금융회사는 정보처리시스템 및 정보통신망을 해킹 등 전자적 침해행위로부터 방지하기

위하여 전산실 내에 위치한 정보처리시스템과 해당 정보처리시스템의 운영, 개발, 보안 목적

으로 직접 접속하는 단말기에 대해서는 인터넷 등 외부통신망으로부터 물리적으로 분리

하여야 하는데도,

회사는 2014.12월 전산실 내 정보처리시스템과 단말기에 대하여 물리적인 망분리를

도입하였으나, 검사착수일 현재 내부 정보처리시스템 ○○대에 대해 외부 인터넷에 위치한

서버 ▽▽대와 물리적으로 분리하지 않았으며,

전산실 내에 위치한 정보처리시스템 ☆☆☆대에 운영, 개발 목적으로 직접 접속하는 업무용

단말기(PC) ◇◇대에 대해 외부 인터넷사이트와 연결을 허용하는 등 외부통신망과 물리적

으로 분리하지 않은 사실이 있음

< 관련법규 >

｢전자금융거래법｣ 제21조 제2항

｢전자금융거래법｣ 제51조 제1항 제1호

｢전자금융거래법 시행령｣ 제33조, [별표3]

｢전자금융감독규정｣ 제7조 제3호

｢전자금융감독규정｣ 제15조