35회 4종 손해사정사 2차실무 제3보험이 손해액 및 보험금사정실무

1.실손의료보험 표준약관상 질병입원의료비와 질병통원의료비에서 공통적으로 보상하지 않는 한국표준질병사인분류상 7개의 질환군(질병명)을 기술하시요.(10점)

 

2.(신)장기간병(요양)진단비 특별약관에서 정하고 있는 "장기간병상태(장기요양상태)"의 정의(요건)을 기술하시요.(10점)

 

3.계약자 김도진씨는 A보험회사에 아래와 같이 상해보험을 가입한 후 경제적 사정으로 인해 2012년6월분 보험료를 납부하지 않은 상태이다. 이와 관련하여 알 계약사항 및 7-8월 달력을 보고 제3보험 표준약관을 근거로 질문에 답하시요.(단, 공휴일은 토요일 일요일 이외는 없슴)(15점)

<계약사항>

 

보험종류	계약자	피보험자	계약일	보험기간	납입주기	최종보험료 납입월도(회수)	수익자(관계)
가족상해보험	김도진	김도진	2011.1.10	20년	월납	2012.5월(17회)	서이수(배우자

<2012,7월-8월>

 

일	월	화	수	목	금	토
7/1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30	31	8/1	2	3	4
5	6	7	8	9	10

<질문사항>

1)2012년6월분 보험료를 계약자 김도진씨가 2012년7월31일까지도 납부하지 않을 경우를 대비하여 A보험회사가 2012년8월1일자로 계약을 해지하기 위해서는 언제까지 보험계약자에게 해지예고부 납입최고장을 서면으로 도달시켜야 하는지 그 최종일자를 쓰시요.(5점)

2)계약자 김도진씨는 2012년6월분 보험료를 납부하지 못하여 2012년7월20일 보험료자동대출납입을 신청하였다면 계약자 김도진씨가 약관에 따라 보험료 자동대출납입이 가능한 최종년,월을 쓰시오.(단, 해지환급금액의 크기는 약관에서 정한 최장기간까지 보험료 자동대출이 가능한 것으로 가정함.)(5점)

3)계약자 김도진씨가 2012년6월분부터 보험료납입을 계속지체할 경우 제3보험 표준약관에서 정한대로 A보험회사가 계속보험료 납입지체에 따른 계약해지권을 행사하기 위해 필요한 사전적절차(계약해지의 요건)를 약술하시요(5점)

 

4.피보험자K씨는 아래와 같이 보험계약을 체결한후 보험기간중 교통사고로 인하여 후유장해진단을 받고 보험금을 청구하였다. 아래의 제조건을 참고하여 질문에 답하시요.(15점)

<계약사항>

 

보험종목	피보험자	가입당시나이	보험기간	가입금액(보장내용)
장기상해보험	K	48세	2010.12.1.-2030.12.1.	상해후유장해 1억원 교통상해후유장해 1억원

*.상기의 상해후유장해 교통상해후유장해 담보는 별도의 특약보험료를 각각납입하였슴. 장기상해보험은 질병상해보험표준약관을 사용함.

<손해사항>

가)신경계장해로 인하여 일상생활기본동작(ADLs)제한 장해평가표 상 장해지급율 20%에 해당함.

나)신경계손상에서 비롯된 것으로 확인되는 아래의 장해가 함께 관찰됨.

- 우측 귀의 청력에 심한 장해 15%

- 우측 눈의 안구에 뚜렷한 조절기능 장해 10%

- 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해 20%

다)약간의 추간판탈출증 10%(전문의 소견에 의하면 7년 한시장해에 해당함)

라)우측다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해 10%

<기타사항>

- 약관상 보상하는 손해이며, 계약전후 알릴의무위반사실은 없슴.

<질문사항>

1)보험자가 지급하여야 할 장해보험금을 계산하시요(10점)

2)이후 피보험자 K씨는 2차 교통사고가 발생하여 우측 귀의 청력을 완전히 잃은상태(장해지급율25%)와 우측팔의 어깨관절 기능에 심한장해를 남긴상태(장해지급율20%)가 발생하였을때 장해지급율을 계산하시요. 단, 피보험자는 보험가입전부터 우측팔의 어깨관절 기능에 뚜렷한 장해를 남긴상태(장해지급율10%)에 해당하는 기존장해가 이미 있었슴.(5점)

 

5.다음은 갑을 피보험자로 하는 암보험계약이다 아래의 제조건을 참고하여 보험자가 지급하여야 할 보험금을 (1)진단급여금 (2)수술급여금 (3)입원급여금으로 구분하여 계산하시오(15점)

 

<계약사항>

 

보험기간	가입금액	암진단급여금 (최초1회보장)	암수술급여금 (1회당)	입원급여금
2009.6.1.-2039.6.1.	2000만원	-고액암 4000만원  -일반암 2000만원  -상피내암 400만원  -경계성종양 400만원	-고액암 1000만원  -일반암 500만원  -상피내암 100만원  -경계성종양 100만원	*. 입원일을 포함하여 3일초과 1일당 120일한도 보상 -암(고액암포함) 10만원 -상피내암, 경계성종양 2만원 *. 질병일당보험금 질병1일당2만원(입원일을 포함하여 180일한도보상)

<기타사항>

-고액암:식도암 췌장암 뼈암 뇌암

-약관상 보상하는 손해이며, 계약전알릴의무 위반사실은 없슴.

<손해사항>

- 2010년 9월 15일 상세불명부위의 상피내암(D09)으로 진단확정

-2011년 10월 5일 골수섬유증(D47.4)으로 진단확정

-2011년 10월 16일부터 2011년 11월 12일까지 골수섬유증(D47.4)으로 28일간 입원후 퇴원 <2011년10월17일 골수섬유증(D47.4) 1차 수술 시행>

-2012년 1월 3일부터 2012년 4월 8일까지 골수섬유증(D47.4)으로 97일간 입원후 퇴원 <2012년 1월 5일 골수섬유증(D47.4) 2차수술 시행>

 

<별표>가입당시 약관에 첨부된 악성신생물 분류표

제5차 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2007-4호 2008.1.1시행)

 

대상질병	분류번호
1.입술 구강 및 인두의 악성신생물 ............... 20. 림프종모양 구진증	C00-C14 ...................... L41.2

제6차개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그질병도 포함하는 것으로 합니다.

 

6.계약자 홍길동씨는 아래와 같이 해외여행 실손의료보험을 가입하고 해외여행중 발병한 질병으로 현지병원에서 입원치료후 귀국하여 국내병의원에서 치료를 마친후 해당 실손의료비를 청구하였다. A보험회사가 지급하여야 할 실손의료비를 (1)해외의료비와 (2)국내의료비로 구분하여 계산하시요.

<계약사항>

 

회사	보험종류	담보종목	해외	국내	보험기간
A손해보험	해외여행실손의료보험	종합의료비	3000만원	입원5000만원 통원 외래1회당 20만원 처방1건당 10만원	2011.8.10.2012.2.10. 여행지역 전세계

 

<해외의료비 발생내역>

 

치료기관	구분	치료기간	병명(치료)	본인부담의료비
중국K대학병원	입원	2012.1.20-2012.2.1.	급성간염	700,000원
중국L한방병원	통원	2012.2.5.	급성간염, 급성간염에 따른 침치료	150,000원
중국P약국	처방	2012.2.5.	급성간염에 따른 처방	50,000원

 

<국내의료비 발생내역>

 

치료기관	구분	치료기간	병명	공단급여	본인부담	비급여
S한방병원	외래	2012.2.15	급성간염	30,000	25,000	10,000
S한방병원	외래	2012.3.15.	급성간염	30,000	25,000	10,000
S한방병원	외래	2012.4.20	급성간염	30,000	25,000	10,000
M의원	외래	2012.5.12	급성간염	30,000	20,000	10,000
M의원	외래	2012.5.30	급성간염	30,000	20,000	10,000

 

<조건>

- 계약전 알릴의무위반사실은 없음.

- 해외발생의료비는 모두 지급일기준 원화로 환산표시한것으로 가정하고 지급금 계산시 환율은 무시할것.

 

7.만성간질환에서 간기능장애의 중등도를 평가하고 환자의 예후와 생존율을 예측하는데 널리 사용되는 Child-Turcotte-Pugh scoring system에서 사용되는 5가지 지표들을 모두 열거하시오.(10점)

 

8.골절의 치료에서 일부는 수술적치료가 필요하며 골절후 수술적치료의 시기에 따라 응급수술(emergency operation) 위급수술(Urgent operation) 및 선택수술(selective operation)로 나누어 볼수 있다. 대개 24시간 이내의 응급수술을 요하는 손상에 대해 서술하시오.(10점)