[전립선의 악성 신생물, 기타 및 상세불명 변비, 상세불명의 급성 세기관지염, 상세불명의 통증]전립선암 수술 후 시행한 면역조직(세포)화학검사 건강보험 요양급여 인정여부

[전립선의 악성 신생물, 기타 및 상세불명 변비, 상세불명의 급성 세기관지염, 상세불명의 통증]전립선암 수술 후 시행한 면역조직(세포)화학검사 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(남/69세)

- 청구 상병명: 전립선의 악성 신생물, 기타 및 상세불명 변비, 상세불명의 급성 세기관지염, 상세불명의 통증

- 주요 청구내역

나557 면역조직(세포)화학검사[종목당] (C557500F) 1*6*1

[병리검사 질가산(4%) 진단검사의학과 전문의 등 판독]

나550라(1) 병리조직검사[1장기당]-조직구축학적검사(림프절청소를포함하는 경우) (C5505008) 1*1*1

[병리검사 질가산(4%)]

나550나(1) 병리조직검사[1장기당]-절편이필요한경우(파라핀블록:6개이하) (C5916008) 1*1*1

[병리검사 질가산(4%)]



■ 심의결과

○ 이 건은 임상적·조직학적인 특이소견이 기술되어 있지 않고, 병리조직검사결과 “adenocarcinoma, Gleason’s score 7(3+4)점”으로 확인되는바, 이는 중간위험군(5~7점)에 해당하여 잠재적으로 치료 가능한 경우가 대부분이므로, 추가적인 진단 및 예후평가를 위한 면역조직(세포)화학검사를 시행하는 것은 필수적인 검사로 보기 어려우므로 ‘나557 면역조직(세포)화학검사’ 6종(AR, ERG, PTEN, Chromogranin, BLC-2, Ki-67)은 인정하지 아니함.



■ 심의내용

○ 이 건은 전립선의 악성 신생물 상병으로 전립선절제술을 시행하고, 수술 시 절제 검체로 ‘나557 면역조직(세포)화학검사’ 6종(AR, ERG, PTEN, Chromogranin, BLC-2, Ki-67)을 시행하고 청구한 건임. 이에, 전립선 수술 후 시행한 ‘나557 면역조직 (세포)화학검사’ 인정여부에 대하여 심의함.



※ ‘나557 면역조직(세포)화학검사(C5575)’는 제2차 상대가치점수 개편 및 검체검사 영역 내 행위 재분류로

‘나567 면역조직(세포) 화학검사(C5670)’로 개정되었음[보건복지부 고시 제2017-222호, 2018. 1. 1.시행]



○ ‘나557 면역조직(세포)화학검사’는 종양의 감별진단 및 수술 후 예후 평가, 치료에 대한 반응을 예측하기 위해 시행하는 검사로, 질환 및 실시 목적에 따라 검사 종목과 개수가 매우 다양하여 적정 실시종목 수에 대하여는 사례별로 심사 적용하고 있음.



○ NCCN 가이드라인 및 임상연구문헌에 따르면, 이 환자에게 시행된 면역조직(세포)화학검사 6종(AR, ERG, PTEN, chromogranin, BCL-2, Ki-67)은 악성종양의 예후평가와 관련이 있는 마커(Marker)로는 확인되나, 전립선암에 대하여는 국제적으로 널리 인정되는 표준화된 예후마커(prognosis marker)는 아님.



다만, 전문가 의견에 따르면, 전립선암에서 조직학적으로 신경내분비세포종양의 분화가 의심되는 등 임상적으로 특이한 소견을 보이거나, 절제된 전립선암 조직의 절제면에 주변 장기로의 침범이 의심되는 경우에는 수 종목의 면역조직(세포)화학검사를 시행할 수 있다는 의견임.



○ 진료기록부 확인 결과, 이 건은 임상적·조직학적인 특이소견이 기술되어 있지 않으며, 병리조직검사결과 “adenocarcinoma, Gleason’s score 7(3+4)점”으로 확인되는바, 이는 중간위험군(5~7점)에 해당하여 잠재적으로 치료 가능한 경우가 대부분이므로, 추가적인 진단 및 예후평가를 위한 면역조직 (세포)화학검사를 시행하는 것은 필수적인 검사로 보기 어려움.



따라서 이 건에서 전립선암 수술 후 시행한 ‘나557 면역조직(세포)화학검사’ 6종(AR, ERG, PTEN, Chromogranin, BLC-2, Ki-67)은 인정하지 아니함.



■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) Guidelines Version 3. Prostate Cancer. 2018.

○ 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학. 제5판. 일조각. 2014.



[2018. 7. 27. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

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http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

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