상해보험 고액보험금 감액 / 면책 / 직업 변경 및 오토바이 계속적으로 사용 사고 관련 손해사정사례

1. 수임경위 ; 피해자의 부모가 피해자(19세, 여자)의 오토바이 교통사고로 심한 부상을 당하여 고액의 상해보험을 가입하였으나 직업변경 및 오토바이 사용으로 인한 감액 및 면책 등이 있다는 내용을 듣고 보험사에 청구전에 의뢰한 사고임.

2. 사고경위 ; 피해자운전 오토바이가 직진중 불법유턴(중앙선침범)하는 가해차량에 충격한 사고임.

3. 진단명 ; 중증뇌좌상

외상성 뇌출혈

뇌수두증

두개골골절

외상성 경막하출혈

편마비, 후각소실 CRPS 1형

전두엽증후군 상세불명의 기질적 인격장애, 기분장애

인지기능 장애

외상성 시신경증(우안)

상세불명의 무월경 등

4. 수술내용 ; 대학병원에서 응급뇌수술후 신경외과, 정형외과, 안과, 이비인후과, 산부인과, 정신과,성형외과, 재활의학과 등에서 치료받음.

5. 보험사주장 ; 보험금청구후 취업일시 및 기간, 직업, 오토바이 계속적 사용여부 등을 피해자 근무처, 직장동료, 거주지, 주변 상가 등을 집중적으로 탐문하였으나, 손해사정서에 제시한 내용외에는 다른사항은 없었슴.

6. 손해사정결과 ; 상기건은 고액상해보험금 건으로 정신과(정신과의 경우는 장해지급율을 18개월이상 치료한 후 장해평가하도록 되어있슴)를 제외하고 80%이상 장해지급율에 해당되었으며, 장해지급율상으로 보험사와 큰 이견이 없었으나, 쟁점사항은 직업변경과 오토바이탑승중 사고로서 감액관련사고였슴(오토바이부담보특약을 가입한 경우는 오토바이사고(운전및 탑승포함)는 면책이나 동특약은 가입하지 않았슴). 조사결과, 피보험자의 보험가입당시에 학생으로 고지하였고, 사고당시에는 치킨집홀써빙으로 취업중이었으며, 업주 및 동료종업원들의 진술에 의하면 피해자는 업무가 홀써빙이나 그당시 한가해서 처음 오토바이를 타고 치킨배달나갔다는 것으로 확인되어 직업변경 즉 학생(1급)에서 치킨집홀써빙(판매및서비스관련 단순노무자, 2급)으로 보험금감액하여 종결처리한 건임. 본건의 1급(0.000023)과 2급(0.000043)의 비례보상보험요율적용시 지급보험금의 약46.5% 감액되었음. 만약 오토바이배달이 계속적이었을 경우 보험사에서는 3급(0.000099)적용하여 주장하였을 것임. 1급과 3급의 비례보상보험요율적용시 지급보험금의 약77.77% 감액되었을것임. 또한 직업 및 직무변경과 이륜차(원동기장치자전거포함)의 계속적 사용시 통지의무위반이 있을 경우 보험사에서는 보험사고발생여부와 관계없이 계약해지할수 있슴.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.