[폭행가해자의 치료비 건강보험적용여부]인근 주민과의 시비 끝에 폭행죄로 입건되었으나 피해자가 처벌불원의 의사를 표시하여 불기소 처분을 받은 자가 위 폭행 건으로 인한 부상에 대하여 보험급여를 받자 국민건강보험공단이 고의의 범죄행위에 기인한 부상으로서 보험급여 제한 대상이라고 판단하여 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안

[폭행가해자의 치료비 건강보험적용여부]인근 주민과의 시비 끝에 폭행죄로 입건되었으나 피해자가 처벌불원의 의사를 표시하여 불기소 처분을 받은 자가 위 폭행 건으로 인한 부상에 대하여 보험급여를 받자 국민건강보험공단이 고의의 범죄행위에 기인한 부상으로서 보험급여 제한 대상이라고 판단하여 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안에서, 유죄 확정 판결이 없다고 하더라도 폭행 사실 자체는 인정되므로 보험급여 제한 대상에 해당한다고 본 사례

사 건 명 부당이득금환수고지처분취소청구
사건번호 제17-위-80호
피청구인 국민건강보험공단이사장
재결일자 2018. 9. 10.
재결결과 기각
재결요지 인근 주민과의 시비 끝에 폭행죄로 입건되었으나 피해자가 처벌
불원의 의사를 표시하여 불기소 처분을 받은 자가 위 폭행 건으
로 인한 부상에 대하여 보험급여를 받자 국민건강보험공단이 고
의의 범죄행위에 기인한 부상으로서 보험급여 제한 대상이라고
판단하여 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안에서, 유죄 확
정 판결이 없다고 하더라도 폭행 사실 자체는 인정되므로 보험
급여 제한 대상에 해당한다고 본 사례
주 문 청구인의 청구를 기각한다.
청구취지 피청구인은 2016. 11. 7. 청구인에게 한 부당이득금 477,600원의
환수고지 처분을 취소한다.
이 유
1. 사건개요 및 처분경위
가. 청구인은 ‘열린두개내상처가없는진탕’ 등의 상병으로 2016. 4. 22.과 2016.
4. 28.에 요양기관에서 보험급여를 받았다. 피청구인은 청구인의 이 사건 보험사고
가 2016. 4. 21. 18:10경 쟁외 △△△(이하 ‘쟁외인’이라 한다)과 시비가 붙어 서로
폭행하는 과정에서 발생한 것으로 급여제한 대상이라고 판단, 관련 공단부담금
477,600원을 부당이득금으로 환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.
나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2016. 12. 23. 이의신청을 제기하였으나, 전

심(前審) 「건강보험이의신청위원회」에서 2017. 2. 9. 이를 기각하였다.
2. 이 사건 처분의 위법․부당 여부
가. 관계 법령
○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득
의 징수)
나. 청구인 주장의 요지
청구인의 폭행 혐의에 대해 ○○지방검찰청에서 ‘공소권 없음’으로 불기소
처분을 받았을 뿐 법원의 유죄 판결을 받은 사실이 없음에도, 피청구인이 수사기
관의 수사 결과를 근거로 청구인을 쌍방폭행의 당사자로 보아 이 사건 처분을 행
한 것은 위법하므로 취소되어야 한다.
다. 판단
1) 법 제53조제1항제1호가 보험급여의 제한 사유로 ‘고의 또는 중대한 과실로
인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’를 규정하는 것은
이러한 범죄행위에는 보험사고의 기본 전제인 우연성이 결여되어 있고, 상부상조
라는 사회연대의식 및 사회 정의에 반하는 행위로서 징벌적 의미에서 급여 제한
이 필요하다는 데 그 취지가 있으며, 이러한 보험급여의 제한을 통해 사회연대의
식과 공공성을 고취하고 보험재정의 건실성을 유지하게 된다고 할 수 있다.
위 규정을 해석함에 있어 일정한 행위가 구성요건해당성을 충족하고 위법성조
각사유 및 책임조각사유가 없는 경우에는 ‘범죄행위’가 성립하는 것으로 봄이 타
당하며, 범죄행위가 성립한다면 실제로 해당 범죄행위에 대하여 기소가 이루어졌
는지 또는 처벌이 이루어졌는지 여부와는 관계 없이 법 제53조제1항제1호에 따라
보험급여가 제한된다고 보아야 한다.
2) 청구인은 자신의 폭행 혐의에 대하여 ○○지방검찰청에서 불기소처분(공소
권 없음)을 받았을 뿐 유죄 판결을 받은 것이 아니므로 법 제53조제1항제1호에
따른 보험급여 제한 대상에 해당하지 않는다고 주장한다. ○○○○경찰서의 사건

사고사실 내용 확인 문서 및 ○○지방검찰청의 불기소결정서에 따르면 청구인이
오른손으로 쟁외인의 얼굴과 목 부위를 수회에 걸쳐 폭행하고, 발로 쟁외인의 배
와 옆구리를 수회 폭행한 사실이 인정되며, 청구인이 불기소처분을 받은 이유는
형법 제260조제1항의 폭행죄가 피해자의 명시한 의사에 반하여 공소를 제기할 수
없는 ‘반의사불벌죄’인바, 피해자인 쟁외인이 청구인의 처벌을 원하지 않는다는
의사 표시를 수사기관에 하였기 때문인 것으로 확인된다.
청구인은 쟁외인에 대한 폭행 사실 자체를 부인하면서 일방적인 폭행의 피해자
라고 주장하고 있으나, 이를 입증하는 객관적인 증거가 없으므로 수사기관의 수사
결과와 상반되는 위 주장은 받아들일 수 없다.
3) 이상을 종합하면, 청구인의 이 사건 보험사고는 쟁외인과 상호 폭력을 행
사하는 과정에서 발생한 것으로서 법 제53조제1항제1호에 따라 보험급여 제한 대
상에 해당하는바, 피청구인이 이 사건 보험급여비용 중 공단부담금에 해당하는 금
액을 부당이득금으로 보아 청구인에게 환수고지한 데에는 위법․부당함이 없다고
할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같
이 결정한다.

출처 건강보험분쟁조정위원회

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본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

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