유방암 환자의 치료를 위해 유방절제 및 감시림프절생검술을 시행하고 근치절제술(자713마)로 산정하여 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평가원이 부분절제(자713다) 및 액와감시림프절절제술(자212-1주)로 인정하고 차액을 감액 조정한 사안에서, 당시 규정에 비추어 유방암 환자의 치료를 위해 유방절제술을 시행하였다면 액와림프절청소술을 대체하여 감시림프절생검술을 실시한 경우라도 근치절제술(자713마)로 산정할 수 있다고 본 사례

유방암 환자의 치료를 위해 유방절제 및 감시림프절생검술을 시행하고 근치절제술(자713마)로 산정하여 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평가원이 부분절제(자713다) 및 액와감시림프절절제술(자212-1주)로 인정하고 차액을 감액 조정한 사안에서, 당시 규정에 비추어 유방암 환자의 치료를 위해 유방절제술을 시행하였다면 액와림프절청소술을 대체하여 감시림프절생검술을 실시한 경우라도 근치절제술(자713마)로 산정할 수 있다고 본 사례

사 건 명 요양급여비용 조정처분 취소청구
사건번호 제15-심-27604호
피청구인 건강보험심사평가원장
재결일자 2018. 10. 10.
재결결과 인용
재결요지 유방암 환자의 치료를 위해 유방절제 및 감시림프절생검술을 시행하고
근치절제술(자713마)로 산정하여 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험
심사평가원이 부분절제(자713다) 및 액와감시림프절절제술(자212-1주)로
인정하고 차액을 감액 조정한 사안에서, 당시 규정에 비추어 유방암 환자
의 치료를 위해 유방절제술을 시행하였다면 액와림프절청소술을 대체하
여 감시림프절생검술을 실시한 경우라도 근치절제술(자713마)로 산정할
수 있다고 본 사례
주 문 피청구인이 2014.7.7. 청구인에게 한 ○○○에 대한 요양급여비용 566,553
원의 감액조정처분을 취소한다.
청구취지 주문과 같다.
이 유
1. 사건개요 및 처분경위
청구인은 쟁외 ○○○(51세/여, 이하 ‘쟁외인’이라고 한다)에게 상세불명의 유방의 악
성 신생물, 오른쪽의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자713마 유방절제술-근치
절제술[변형근치유방절제술및근치유방보존술포함] [외과 전문의] 1×1 등을 청구하였다.
피청구인은 쟁외인의 자713마 유방절제술-근치절제술[변형근치유방절제술및근치유방
보존술포함] [외과 전문의] 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 자
713다 유방절제술-부분절제 [외과 전문의] 1×1, 자212-1 액와감시림프절절제술 1×1로
인정한 후 해당차액(이하 “유방 근치절제술 차액”이라 함)에 대한 요양급여비용 566,553원을

감액 조정하였다.
이에 대하여 청구인은 피청구인의 2015.10.16. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보
험법 제88조에 따라 2015.12.9. 심판청구를 제기하였다.
청구인은 “쟁외인의 경우 Rt. Breast, invasive lobular cancer 진단받고 청구인 병원
에서 유방근치절제술을 시행하였으나 유방 부분절제술(N7133)과 액와감시림프절절제술
(P2123)으로 심사 조정되었다. 이같이 결정된 유방 부분절제술(N7133)에 대한 행위정의
를 살펴보면 비촉지성 유방 종양, 유방 염증성 질환, 유방 내 이물질 제거 시 시행하는
단순 부분절제술로 암 환자에게 시행하는 절제술과는 다른 개념의 수술이다. 이에 청구
인이 산정한 유방근치절제술(N7135)은 수술 과정상 모든 유방조직을 절제하지 않아 명시
된 행위정의와 일치하지 않으나 심미적인 목적에 부합하여 질병의 진행 과정을 차단할 수
있는 최소한의 절제를 목적으로 하는바, 기존 유방 근치절제술보다 고난도의 수술로 판
단하여 상기 수술료를 산정하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다”고 주장한다.
이에 대하여 피청구인은 급여목록표의 자713마 유방절제술-근치절제술은 액와림프절
청소술을 포함하는 개념으로서 청구인이 쟁외인(들)에게 시행한 수술의 경우에 산정할
수 없는 항목이므로 산정지침에 따라 행위의 측면에서 가장 비슷한 수술인 자713다 유
방절제술-부분절제 및 자212-1(또는 자212-1주) 액와감시림프절절제술로 산정함이 타당
하며, 종전에 청구인이 실시한 것과 같은 수술에 대하여 자713마 유방절제술-근치절제
술로 인정한 것이 오히려 잘못된 처분이라고 주장한다.
2. 관계법령
가. 국민건강보험법 제41조
나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제1항 및 제2항
3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항은 보건복지부장관이 같은 조
제1항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하도록 하고 있다. 건강보험 행
위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절은 유방절제술 등 유방 관련
수술의 종류별 상대가치점수를 아래 표와 같이 규정하면서, 산정지침에서는 제1절에
기재되지 아니한 처치 및 수술로서 기본진료료에 포함하여 산정되지 않는 처치 및 수
술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항
목의 소정점수에 의하여 산정한다고 규정하고 있다.

분류번호 코 드 분 류
자712 N7121
N7122
유방양성종양절제술 Excision Of Benign Breast Tumor
가. 단발성 Single
나. 다발성 Multiple
자713
N7131
N7132
N7133
N7134
N7135
유방절제술 Mastectomy
가. 단순전절제 Simple
나. 피하절제 [남성의 여성형 유방절제 포함] Subcutaneous
다. 부분절제 Partial
라. 액와부이소성유방절제 Excision of Accessory Breast
마. 근치절제술 [변형근치유방절제술 및 근치유방보존술 포함]
Radical Mastectomy
자212 P2121
P2122
액와림프절수술 Operation for Axillary Lymph Node
가. 림프절절제술 Excision
나. 림프절청소술 Dissection
자212-1
P2123
P2124
액와 감시림프절 절제술 Axillary Sentinel Lymph Node Excision
주: 방사선 검출기를 이용하여 림프절의 위치를 확인한 경우에는
3,755.30점을 산정하되, 소요된 방사성동위원소는 소정점수에 포함
한다.

청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 Rt. invasive breast cancer
진단받고 Neoadjuvant CTx 이력 없이 수술적 치료 위해 현 청구분인 2014.5.13.부터 4
일간 청구인 병원에 입원하여 5.14. “PM with SLNBx” 시행한 후 자713마 유방절제술-
근치절제술[변형 근치유방절제술및근치유방보존술포함] [외과 전문의] 1×1 등으로 청구한
사실이 확인되며, 수술시 dye injection을 통해 확인된 SLN 1개의 Frozen Bx 결과는
‘Negative'로 확인되고, 수술 후 시행한 5.22. 조직병리 검사결과는 ‘Breast, right. partial
mastectomy and sentinel node biopsy: Lobular carcinoma in situ, multifocal (중략) no
metastasis in 3 regional lymph nodes(0/3: sentinel lymph node for frozen biopsy-1,
0/3)’로 전이가 없는 LCIS로 확인된다.
한편, 피청구인은 자713마 유방절제술-근치절제술의 개념 범위는 의학적인 의미의 근
치절제술과 달리 보아야 하며, 행위 정의에 따르더라도 근치절제술은 액와림프절을 곽청
하는 것까지를 포함하는 개념으로 반드시 유방조직 절제와 함께 액와림프절청소술을 한
경우에만 산정할 수 있어 이 사건과 같이 유방보존술과 함께 감시림프절생검술만 시행
한 경우에는 해당 항목으로 산정할 수 없으며, 행위 측면에서 가장 유사한 자713다 유방
절제술-부분절제 및 자212-1(또는 자212-1주) 액와감시림프절절제술로 산정하고 차액을

감액 조정하였다고 주장한다.
그런데 급여목록표에 규정된 요양급여행위의 상대가치점수를 개발하는 과정에서 해당
행위에 대한 이해를 돕기 위해 작성되는 행위 정의를 보면 유방절제술 중 근치절제술의
실시방법에 ‘유방조직을 제거한 후 액와림프절을 곽청한다고 서술되어 있기는 하나, 오
히려 행위 정의상 유방절제술 중 적응증을 유방암으로 규정한 술식은 근치절제술 뿐이
다. 또한, 피청구인 스스로도 홈페이지에 ’행위 정의는 행위의 적응증, 실시방법, 전형적
사례를 통해 행위에 대한 이해를 돕기 위한 자료로 급여 기준 등으로 활용하는 것은 적
절하지 않다‘고 안내하고 있어 행위 정의에 서술된 내용만으로 이 사건과 같은 요양급여
비용 감액 조정 처분을 하는 것은 무리가 있어 보인다.
나아가 교과서 등 관련 문헌에도 유방보존술의 비율이 과거에 비해 늘어나고 있으며
최근에는 림프절 전이가 없는 환자의 경우 감시림프절 생검이 해부학적인 액와림프절
곽청을 대체하고 있는바, 유방보존술이란 원발종양의 광범위 국소절제와 유방전체에 대
한 방사선 조사 그리고 액와림프절 곽청술 또는 감시림프절 생검을 총칭하는 용어라고
기술되어 있다. 미국의 암 환자에 대한 임상진료지침인 NCCN Guideline(미국 종합 암
네트워크, National Comprehensive Cancer Network) 역시 액와림프절의 병기 결정을
위해 액와림프절청소술 또는 감시림프절생검술을 실시할 수 있다고 규정하고 있다. 이
를 토대로 살펴보면 의학적으로 감시림프절생검술을 액와림프절청소술을 대체하는 수
술로 봄이 타당하며, 감시림프절생검술이 소요 시간 및 집도의의 노동 강도, 수술의 난
이도 등을 종합적으로 고려할 때 액와림프절청소술과 큰 차이가 없다는 점에서 청구인
이 쟁외인(들)에게 한 수술을 근치절제술로 산정한 것이 부당하다고 볼 수도 없다. 피
청구인은 2015. 12. 28.자 진료심사평가위원회의 결정 사항을 근거로 유방암 환자의 표
준적 치료로서 근치 유방절제술(Radical Mastectomy)은 유방, 액와림프절 및 흉근
(pectoralis muscle)을 제거하는 것이며 변형근치유방절제술(Modified Radical
Mastectomy, MRM)은 유방과 level Ⅰ, Ⅱ 액와림프절을 절제(dissection)하는 것이라고
주장하나, 위 결정 사항 가이드라인 및 전문가에 따르면 최근 유방암의 병기결정을 위해
액와림프절청소술을 대체하여 감시림프절절제술을 선행하는 추세로 그 결과가 양성인 경
우 등은 액와림프절청소술을 시행하지만 음성인 경우는 수술을 종료한다고 기술되어 있다.
한편, 피청구인은 근치유방보존술은 유방을 부분절제하고 액와림프절청소술을 실시한
것을 의미한다고 하면서 자713마 유방절제술-근치절제술로 산정할 수 있다는 취지로 진
술하였다. 그러나 당시 규정상 자212나 액와림프절청소술(5225.43점) 수가가 별도로 존재
하였던 점을 고려할 때, 이 사건 처분과 같이 유방을 부분절제하고 감시림프절생검을 실
시한 경우 자713다 유방절제술-부분절제(5287.26점) 및 자212-1 감시림프절절제술 수가를

합산 적용하였다면 유방을 부분절제하고 액와림프절청소술을 실시한 경우에도 자713다
유방절제술-부분절제 및 자212나 액와림프절청소술 수가를 합산 적용하는 것이 논리적으
로 자연스러움에도 이 경우는 근치유방보존술로서 자713마 유방절제술-근치절제술
(15,049.67점)의 개념 범위에 포함된다고 하는 피청구인의 주장은 납득하기 어렵다. 그렇
다면 자713마 유방절제술-근치절제술은 유방암 수술에 적용되는 수가로서 요양급여에 소
요되는 시간, 노력 등 업무량, 시설․장비 등 자원의 양과 위험도 면에서 양성종양 등에
실시하는 행위와 차이를 두는 것이 타당하다는 판단 하에 양성종양 등에 실시하는 자
713다 유방절제술-부분절제와 자212나 액와림프절청소술 수가를 합산한 것보다 4536.98
점 높은 수가가 부여되었다고 봄이 타당할 것이다.
그러므로 청구인이 시행한 술식이 자713마 유방절제술-근치절제술의 개념 범위를 벗어
난 술식이라 하더라도, 유방암에서 유방 보존을 위한 부분절제 등의 수술법이 양성 종양
의 경우에 유방조직만 절제하는 수술법과 난이도 및 노력 면에서 동일 취급하기 곤란하
고, 자713마 유방절제술-근치절제술에는 근치 유방보존술을 포함한다고 규정되어 있는
점을 감안할 때 유방암 환자에게 시행한 유방보존술을 양성종양 등에도 시행하는 자713
다 유방절제술-부분절제와 자212-1(또는 자212-1주) 액와감시림프절절제술로 준용 산정
하는 것은 적절하지 않으며, 당시 급여목록표의 산정지침에 따라 자713마 유방절제술-근
치절제술을 가장 비슷한 수술로 봄이 타당하다.
따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인
의 유방 근치절제술 차액을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 566,553원을 감액 조정
한 처분은 위법하므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.
4. 결론
그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

출처 건강보험분쟁조정위원회

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[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

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본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.