[B형간염 건강보험치료]헵큐어정 투여 중 CK 수치가 상승하자 약제 부작용으로 판단하여 비리어드정으로 교체 투여하고 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평가원이 약제 교체의 의학적 타당성이 없다는 이유로 비리어드정의 약제비를 전부 삭감한 사안에서, 해당 환자는 라미부딘 내성이 발현된 자로서 약제 부작용이 아니라고 하더라도 당시 급여기준상 교체 투여가 가능하고, 이미 이 건 전후의 동일 약제 투여에 대한 요양급여비용이 전부 인정되었으므로 처분의 일관성

[B형간염 건강보험치료]헵큐어정 투여 중 CK 수치가 상승하자 약제 부작용으로 판단하여 비리어드정으로 교체 투여하고 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평가원이 약제 교체의 의학적 타당성이 없다는 이유로 비리어드정의 약제비를 전부 삭감한 사안에서, 해당 환자는 라미부딘 내성이 발현된 자로서 약제 부작용이 아니라고 하더라도 당시 급여기준상 교체 투여가 가능하고, 이미 이 건 전후의 동일 약제 투여에 대한 요양급여비용이 전부 인정되었으므로 처분의 일관성 측면에서도 요양급여로 인정함이 타당하다고 본 사례

사 건 명 요양급여비용 조정처분 취소청구
사건번호 제14-심-4502호 외 2건(별지참조)
피청구인 건강보험심사평가원장
재결일자 2018. 3. 23.
재결결과 인용
재결요지 헵큐어정 투여 중 CK 수치가 상승하자 약제 부작용으로 판단하여 비리
어드정으로 교체 투여하고 요양급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평
가원이 약제 교체의 의학적 타당성이 없다는 이유로 비리어드정의 약제
비를 전부 삭감한 사안에서, 해당 환자는 라미부딘 내성이 발현된 자로서
약제 부작용이 아니라고 하더라도 당시 급여기준상 교체 투여가 가능하
고, 이미 이 건 전후의 동일 약제 투여에 대한 요양급여비용이 전부 인정
되었으므로 처분의 일관성 측면에서도 요양급여로 인정함이 타당하다고
본 사례
주 문 피청구인이 2013.3.27. 등(별지참조) 청구인에게 한 쟁외 ○○○(3건)에 대
한 요양급여비용 1,695,962원의 감액조정처분을 취소한다.
청구취지 주문과 같다.

이 유
1. 사건개요 및 처분경위
청구인은 쟁외 ○○○(70세/여)에게 간세포암종 등의 상병으로 약제를 투여하고 피
청구인에게 비리어드정 1×322 등을 청구하였다.
피청구인은 쟁외 ○○○의 비리어드정 1×322에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등
에 근거하여 요양급여비용 1,695,962원을 감액 조정하였다.

이에 대하여 청구인은 피청구인의 2013.12.9. 등(별지참조) 이의신청결정 통보에 대해
국민건강보험법 제88조에 따라 2014.2.27. 등(별지참조) 심판청구를 제기하였다.
청구인이 제기한 쟁외 ○○○에 대한 3건의 청구(제14-심-4502호 외 2건, 각각 요양
급여비용은 별지참조)는 피청구인의 처분에 불복하는 동일인에 대한 동일 유형의 심판
청구이므로 행정심판법 제37조의 규정에 의하여 이를 병합하여 심리한다.
청구인은 쟁외 ○○○에 대하여 2010.4.15. 세비보 투여 후 2010.6.3 HBV RQ-PCR정
량 1.04x10＾2lU/mL, 2010.9.3. HBV RQ-PCR정량 7.35x10＾2lU/mL, 2010.12.27.
GOT/GPT 161/175, 2010.12.27. LMV resistance mutation : Positive, HBV DNA 검출
(PCR) 확인되어, 바이러스 돌파현상(Viral Breakthrough)과 YMDD mutant가 발현된
경우로 2011.1.7. 헵큐어 추가하여 병용투여(세비보 전액본인부담) 하였고, 헵큐어/세비
보 투여 중 CK(정상범위: 32~135) 7.16. 410, 10.31. 218로 상승된 상태 지속으로 근병증
발생되어 2012.12.3. 비리어드로 교체 투여하였으며 추후 ck 정상 유지되고 있으므로
이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등
에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.
2. 관계법령
가. 국민건강보험법 제41조
나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]
다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2012-173호,
2013.1.1. 시행, 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)
3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 별표1 요양급여의 적용기준
및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서
최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 의약품
은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에
서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다. 요양급여
의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 Tenofovir 경구제(품명: 비리어드정)에 대하
여 “아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인
정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. HIV-1
감염 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양 급여

함을 원칙으로 하며 동 약제를 ‘칵테일 요법’으로 사용하는 경우 해당 고시에 의거하여
인정함. 2. 만성 B형간염 가. 대상환자 1) 초치료시 ○ HBeAg(+)이면서 HBV-DNA≥
105(10의5승)copies/ml 또는 HBeAg(-)이면서 HBV-DNA≥104(10의4승)copies/ml인 만
성활동성 B형간염환자로서 AST 또는 ALT가 80단위 이상인 환자 ○ 단, 간경변, 간암
을 동반한 만성활동성 B형간염환자는 HBV-DNA가 104(10의4승)copies/ml 이상이면서
AST 또는 ALT가 정상 상한치 이상인 경우 2) 내성 발생시: Lamivudine, Clevudine,
Entecavir, Telbivudine, Adefovir 고시 기준에 적합한 성인 만성 B형간염환자(간암, 간
경변을 동반한 경우 포함)로서, 이들 약제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성
변이종 출현 환자 – 다 음 - ○ 바이러스학적, 생화학적, 혈청학적 반응(virological
and biochemical and serological response) 혹은 조직학적 검사상 다음 하나에 해당하
는 경우 ① 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※과 B형간염 바이러스 약제내성유발
돌연변이 검사상 mutant가 발현된 경우 ② B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이
검사상 mutant가 발현된 경우(사례별로 인정) ※ 바이러스돌파현상(Viral
Breakthrough): 항바이러스 치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응
에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우 나. 투여방
법 1) 단독요법 2) 병용요법 ○ Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine 내성으
로 해당약제에 Tenofovir를 병용투여시 요양급여를 인정함 ○ Adefovir 내성으로
Tenofovir와 Lamivudine 또는 Tenofovir와 Entecavir 1mg를 병용투여시 요양급여를
인정함 ○ Adefovir, Interferon제제와의 병용은 인정하지 아니함. 3) 혈중 ALT 수치
증가 등 환자상태에 따라 Hepatotonics(레가론, 우루사 등) 병용투여는 인정 가능하되,
○ Tenofovir 요양급여(본인 일부부담)시는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가 부담토록
하고, ○ Tenofovir 약값 전액을 환자가 본인 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급
여(본인 일부부담)토록 함.”라고 고시(제2012-173호)하였다. 또한, 국민건강보험법 제66
조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서 ‘기존 만성B형간염치
료제에서 내성이 확인되지 않은 경우에 테노포비어 경구제(품명: 비리어드정)로 교체
시 인정여부에 대하여 “○ Tenofovir 경구제(품명: 비리어드정)는 고시 제2012-173호
(’13.1.1.)에 의거, 초치료 및 내성 발현 시 요양급여를 인정하고 있음. ○ 비리어드정
등재 이후, 기존 약제에 내성이 확인되지 않은 경우에 비리어드정으로 교체 투여에 대
한 질의가 있어 허가사항, 관련 학회의견, 교과서, 임상진료지침 및 임상연구논문 등을
참조하여 논의한 결과, - 비리어드정으로 교체 투여는 ① 내성 ② 치료반응 불충분 및
무반응 ③ 임신 ④ 타당한 사유가 있는 약물 순응도 감소(poor compliance) ⑤ 객관적
으로 증명된 심한 부작용 등에 인정 가능함. - 치료반응 불충분에 대하여, 일차 무반응
(primary non-response)을 보이는 경우와 부분 바이러스반응(partial virologic response)
을 보이는 경우에는 비리어드정으로 교체 가능함. - 치료반응에 대한 정의는 가이드라
인마다 약간의 차이는 있으나 2011년 대한간학회 가이드라인에 따라 일차 무반응

(primary non-response)이란 항바이러스제를 6개월 투여 후 혈청 HBV DNA가
102copies/ml(100배) 미만 감소된 경우이고, 부분 바이러스반응(partial virologic
response)이란 낮은 유전적 장벽의 약제(Lamivudine, Telbivudine, Clevudine,
Adefovir)를 사용하고 있는 경우에는 6개월 투여 후, 높은 유전적 장벽의 약제
(Entecavir, Tenofovir)를 사용하고 있는 경우에는 12개월 투여 후 혈청 HBV DNA가
102copies/ml(100배) 이상 감소되었으나 real-time PCR 검사법으로 검출(detect)이 되는
경우를 말함. - 부작용에 대하여, 내성 발생의 가능성을 고려해볼 때 교체투여는 신중
하게 함이 타당한 바, 잦은 교체는 바람직하지 않으며, 약제와 관련된 심한 부작용(예:
근육 효소치의 증가, 호중구 감소증 등)으로 판단된 경우에 교체가능하며 그 외에는 진
료 상 타당한 사유가 있는 경우에 사례별로 인정 가능함.”으로 심사결정하여 외부공개
(2013.5.6.)하였다.
피청구인은 쟁외 ○○○의 경우 2009.7.1.부터 제픽스 투여하였고, 2010.4.15.부터 세
비보 투여 중 2010.12.27. “LMV resistance mutation : Positive, HBV DNA 검출 (PCR)
: Positive”로 확인되고 바이러스 돌파현상(Viral Breakthrough)과 YMDD mutant가 발
현되어 2011.1.7. 헵큐어 추가하여 병용투여(세비보 전액본인부담) 하였으며 2012.5.3.부
터 헵큐어정 단독투여 중 CK(IU/L) 검사 상 “517, 410(2012.7.16.), 218(2012.10.31.)”로
상승된 상태 확인되어 2012.12.3.부터 비리어드 단독으로 변경하여 투여하였다. 현 청구
분인 2013.1.26., 3.28., 11.29. 청구인 병원에 내원하여 비리어드정을 각각 처방 투여한
사실이 확인되나, 헵큐어정 단독 투여 중 CK검사 상승 이외에 Myopathy 등을 의심할
만한 소견이 없는 상황에서 비리어드(Tenofovir) 교체투여는 인정기준 범위 외 투여라
고 주장하나,
청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외 ○○○의 경우 2010.12.27. 검사
상 “LMV resistance mutation : Positive, HBV DNA 검출 (PCR) : Positive”로 확인되
어 고시 기준에 적합한 성인 만성 B형간염환자로서, Lamivudine 내성 변이종 출현 환
자에 해당하며, 헵큐어정 단독 투여 중 CK 검사결과 2012.7.16. 517/410, 10.31. 218
IU/L로 상승이 관찰되며, 이를 바탕으로 비리어드정으로 교체 투여한 사실이 확인된
다. 또한, 동 건을 제외한 비리어드정의 투여분에 대하여 피청구인은 이의신청 단계에
서 헵큐어정의 부작용으로 판단하여 교체 투여한 비리어드정을 급여 인정하였고, 그
이후 청구분에 대해서는 심사 단계에서 인정하였으므로 동일인에 대한 동일 약제 투여
임을 고려할 때 요양급여 인정함이 타당하다고 판단된다.
따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외 ○
○○의 비리어드정 1×322을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 1,695,962원을 감액 조

정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.
4. 결론
그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

[별지]
연
번
사건번호 수진자 심판청구일 심결통보일
이의신청
결정일
심판청구액(원) 진료일자 심판청구내역
1 제14-심-4502호
○○○
2014.2.27. 2013.5.23. 2013.12.9. 634,200 2013.3.28. 비리어드정 1×120
2 제14-심-28464호 2014.11.20. 2014.1.20. 2014.9.1. 951,300 2013.11.29. 비리어드정 1×180
3 제14-심-38121호 2014.12.26. 2013.3.27. 2014.10.8. 110,462 2013.1.26. 비리어드정 1×22

출처 건강보험분쟁조정위원회

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

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본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.