공격성 섬유종증

공격성 섬유종증(Aggressive fibromatosis)

개요 (General Discussion) 공격성 섬유종증(aggressive fibromatosis)는 데스모이드종양(desmoid tumor)으로도 알려져 있는 병으로 드문 섬유모세포 종양(fibroblastic tumor)으로서 국소적인 공격성을 보인다. 100만 명당 3~4명의 유병률을 보이는 드문 질환으로 15세에서 60세 사이의 연령에서 주로 나타나고 남성보다 여성에서 2-3배 더 많이 발생한다. 에스트로겐의 영향을 받는 것으로 추정된다. 또한 가족샘종폴립종 (familial adenomatous polyposis)이 있는 환자에서 더 흔하게 발생한다. 최근에 병변의 세포에서 체세포 돌연변이, 체세포 대립유전자 소실, 세염색체증, 전위 등의 세포유전학적 이상이 밝혀지면서 신생물(neoplasm)의 한가지로 생각되고 있다. 전체 신생물의 0.03%, 연조직 종양의 3%롤 차지하는 종양으로 전이(metastasis)는 매우 드물고 육종성(sarcomatous) 악성 변화는 극히 드물지만 공격적인 국소침범으로 인해 심각한 장애가 초래될 수 있으며 사망에 이르기도 한다.

증상 (Symptoms) 이 종양의 임상 양상은 작은 결절부터 빨리 자라는 거대한 복부 종양까지 매우 다양하다. 가족샘종폴립종이 있는 사람에서 진찰 중 발견되는 경우가 흔하며, 다른 환자들의 경우 종양 자체를 발견하거나 통증, 또는 종양이 요도나 작은 창자를 압박하여 발생하는 증상으로 인해 발견된다. 빠르게 성장하는 종양은 체중감소, 악액질, 권태감 등을 유발할 수 있다. 종양의 경과도 다양한데, 대부분의 병변은 진행성으로 치료를 필요로 하는 경우가 많으나, 혈행성 또는 림프성 전이는 보이지 않는다. 하지만 원래 있던 부위가 아닌 곳에 다발성으로 생기거나 재발성으로 생길 수는 있다. 전이는 보이지 않지만 목이나 복부에서 발생한 종양이 생명에 중요한 구조물을 침범하거나 압박하는 경우 드물게 사망에 이르게 할 수 있다. 대부분의 보고에서 5년 생존률은 90% 이상이며, 재발률은 25-65%로 다양하게 보고되고 있다. 가족샘종폴립종이 있는 환자에서는 산발적으로 발생하는 경우와 비교하여 발생부위에서 차이를 보이는데, 대부분 복부, 즉 복강내 또는 앞 복벽에서 발생한다. 복부 이외의 부위에 발생하는 병변은 사춘기에서 40세 사이에 흔하며 어깨, 가슴, 등, 대퇴부 등에 잘 생긴다.

중등도의 통증이 흔한 증상이며, 침범된 정도에 따라 인접한 관절에 운동 저하를 동반할 수 있다. 무감각, 저린 증상, 찌르는 듯한 통증, 운동 기능 저하 등의 신경학적 증상이 나타날 수 있다. Extra-abdominal과 intra- abdominal로 분류할 수 있고, extra-abdominal의 경우, 어깨, pelvic girdle, 가슴, 목에 흔하며, intra-abdominla의 경우 10-15%에서 FAP나 Gardner syndrome과 연관되어 있다.

원인 (Causes)원인은 확실히 밝혀져 있지 않지만 결합조직 성장의 비정상적인 조절과 관련된 것으로 보인다. Alman 등의 연구에서 c-sis 와 platelet-derived growth factor(PDGF)의 비정상적인 발현을 발견하였으며 이들이 섬유세포의 분열을 촉진하는 역할을 한다고 하였다. 가장 중요한 선행인자는 가족샘종폴립종이나 가드너증후군(Gardner’s syndrome)이 진단된 경우로, 가족샘종 폴립종과 가드너 증후군은 모두 염색체 5q21-22의 APC(adenomatous polyposis coli) 유전자에 돌연변이를 가지고 있다. 최근의 연구에 따르면 약 15%의 공격성 섬유종증에서 베타 카테닌(β-catenin)의 세포내 농도를 조절하는 APC 유전자에 체세포성 돌연변이를 갖는다고 보고하였다. 베타 카테닌(β-catenin)은 세포의 정상적 발달에 관여하는 Wnt라 불리는 세포내 신호체계의 중요한 조절인자이다. APC 유전자의 돌연변이는 베타 카테닌의 농도를 올리고 이는 종양의 증식에 관여한다. 모든 공격성 섬유종증에서 베타 카테닌의 농도가 올라가 있다. 베타 카테닌을 발현하는 유전자가 삽입된(transgenic) 쥐에서 섬유모세포의 증식, 운동성, 침습력이 증가되어 있는 것이 관찰되었다. Matrix metalloproteinase(MMP)는 쥐의 공격성 섬유종증에서 종양의 크기, 세포 유동성, 세포 침윤성을 조절하는 것으로 관찰되었으며 이에 관련된 연구가 의미가 있을 것으로 보인다.

진단 (Diagnosis) 처음에는 임상양상으로 진단하게 된다. 복부전산단층촬영(abdominal CT)은 진단 및 주변 장기와의 관련성을 보는 데에 있어 가장 좋은 영상검사이다. 자기공명영상(MRI)은 종양의 범위를 확인하는데 유용하고, 종양이 얼마나 빠르게 성장할 것인지를 예측하게 해 준다. 조직검사로 인한 병리학적 진단만이 공격성 섬유종증의 확진 방법이다. 산정특례 진단기준: 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

치료 (Treatment) 다각도의 접근 방법이 고려되어야 하며, 치료는 기능과 미용적으로 지장이 없어야 한다. 최근까지 근치적 광범위 절제술이 첫 번째 치료법으로 생각되어 왔으며 재발을 막는 방법으로 여겨져 왔다. 그러나 최근 항암치료와 방사선 치료 등 보조적인 치료가 발전하면서 수술과 여러 보조적인 치료들의 장점과 단점을 잘 고려하여 치료방법을 선택하여야 한다. 그렇기 때문에 소아정형외과 또는 종양외과, 방사선 종양학과, 종양학과 등의 여러 전문 분야에 걸친 진료가 필요하다.

수술적 치료 오랫동안 전통적인 치료방법으로 사용되어 왔다. 여러 연구들에 의하면 뛰어난 국소 치료율을 보이며 국소 재발률은 25-65% 정도로 보였다. 하지만 이 종양이 주변의 조직을 미세하게 침범할 수 있기 때문에 넓은 부위의 연체조직을 제거해야 한다. 공격성과 침투성으로 인해 전체 종양을 수술로 완전히 제거하기가 어렵다. 수술적 치료만으로는 재발할 수 있기 때문에 종종 방사선 치료와 병행되어 왔다. 하지만 최근의 연구들을 고찰해 본 결과 근치적 수술의 필요성에 대해 의문이 제시되었다. 연구들에 따르면 방사선 치료를 병행한 경우에 재발률이 극히 떨어졌으며 저자들은 기능적 결함을 가져오는 근치적 수술보다는 보존적 수술과 방사선 치료를 시행하여야 한다고 주장하였다.

• 방사선 치료 주로 종양을 절제할 수 없는 경우나 많이 남아있는 경우, 수술을 할 수 없는 경우 등에 이차적인 치료 방법으로 사용되어 왔으나, 최근에는 일차 치료방법 또는 수술과 함께 보조적인 치료방법으로 고려되고 있다. 50~60 Gy의 방사선량이 적당한 것으로 보고되었다. 발생할 수 있는 합병증으로는 성장저하, 부종, 궤양, 봉와직염, 병적 골절, 이차적 종양, 감각 이상 증의 신경학적 이상 등이 있다.

• 항암 치료 Vinblastine, methotrexate 등이 사용된 바 있으며 증상의 조절이 효과적이었고 일부에서는 완치가 된 경우도 있었다. 골수의 억제가 없는 낮은 용량의 항암치료는 부작용 없는 치료법으로 여겨지고 있다. 그 외에도 tamoxifen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs 등이 치료에 이용되고 있다.

감수 (Supervision) 삼성서울병원 피부과 이동윤 교수 update: 2011.08