다발성 경화증(Multiple Sclerosis), 다발성 경화증 (MS) 탈수초(성)질환 (Demyelinating Disease) 파종성 경화증 (Disseminated Sclerosis) 원발성 진행성 다발 경화증 (Primary Progressive Multiple Sclerosis) 재발-완화성 다발 경화증 (Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis ) : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 다발성 경화증(Multiple Sclerosis), 다발성 경화증 (MS) 탈수초(성)질환 (Demyelinating Disease) 파종성 경화증 (Disseminated Sclerosis) 원발성 진행성 다발 경화증 (Primary Progressive Multiple Sclerosis) 재발-완화성 다발 경화증 (Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis )

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작성일: 2013.10.03

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다발성 경화증(Multiple Sclerosis), 다발성 경화증 (MS) 탈수초(성)질환 (Demyelinating Disease) 파종성 경화증 (Disseminated Sclerosis) 원발성 진행성 다발 경화증 (Primary Progressive Multiple Sclerosis) 재발-완화성 다발 경화증 (Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis )
개요 (General Discussion)
다발성 경화증은 뇌, 척수, 그리고 시신경을 포함하는 중추신경계에 발생하는 만성 신경면역계 질환(Chronic neuroimmunologic disorder)이다. 이 질환의 기전은 정확하게 알려지지는 않았지만 신경을 둘러싸고 있는 수초가 손상되어 뇌로부터 신체의 여러 부분으로 신경전도 전달이 방해되어 다양한 증상이 나타나는 것으로 추정된다.
중추신경계
중추신경계는 회색질(Gray matter)과 백색질(White matter)로 이루어져 있으며,
회색질은 주로 신경세포로 이루어져 있고,
백색질은 신경세포를 연결시켜주는 섬유로 이루어져 있다.
신경세포끼리 연결하는 섬유는 축삭(Axon)과 수초(Myelin sheath)로 구성된다.
수초(Myelin sheath)
신경세포(그림1 참조)를 이루는 구성조직의 하나이다. 수초는 각 신경을 둘러싸고 있으며, 전기적 전달에 대해 절연체 역할을 하여 전기적 신호인 신경전달이 빠르게 이루어지도록 해준다. 또한 각 수초 사이사이에는 잘록하게 들어간 부분이 있는데 이를 랑비에결절(Ranvier`s node)이라고 하며, 이 결절 사이를 신경 전도가 점프하여 비약적으로 빠르게 전달된다. (♠ 그림1) 염증으로 인해 신경 수초에 상처가 생겨 신경 전도에 방해를 받아 다양한 증상이 나타난다. 신경 수초의 상처는 다양한 부분에서 발생하고, 질병의 경과 정도도 느린 것에서 아주 빠른 것까지 매우 다양하며, 증상의 중증도도 개인마다 다를 수 있다. 또한 재발되기도 하며, 일정 기간 증상이 완화되거나 안정화될 수도 있다. 최근에, 수초이외에도, 엑손(axon)도 신경면역계 공격에 의해 영향을 받는다고 알려졌다. 신경세포의 손상은 비가역적이므로 임상의들은 조기 진단과 치료를 권고한다. 1998년, 미국에서 10,060명의 새로 진단되거나, 가능성이 많은 다발성경화증으로 의심되었으며, 이환율은 278,000으로 증가하였다. 일부 연구자들은 2008년에 315,300명으로 증가할 것이라고 예측한다. 남성보다는 여성에게 두 배 정도 많이 나타나며, 어느 나이에서나 나타날 수 있지만, 20∼50세에 진단이 내려지는 경우가 많다. 오늘날 전 세계의 다발성 경화증 환자는 약 2,500,000명이 넘을 것으로 추정된다. 우리나라를 비롯한 동양에서는 발병빈도가 낮을 뿐 아니라 그 임상적 양상이 서양과 다르다. 발병 당시 시신경의 침범이 많고 시신경과 척수의 침범을 보이는 환자가 서양에 비해 많다. 아시아계-미국인 또는 아프리카-미국인보다 코카서스(Caucasian) 미국인에게서 더 흔하다. 일부 인종사회에서(이뉴잇, 반투스탄, 아메리칸 인디언), 다발성 경화증은 드물거나 없다. 이것은 이 질환이 유전과 연관되어있다고 알려준다. 다발성 경화증은 온대성 기후에서 종종 더 많이 일어나는 것처럼 보인다.
증상 (Symptoms)
다발성 경화증의 질병 경과과정은 예측하기가 어렵고, 증상은 개개인에 따라 매우 다양하게 나타난다. 지난 10년간, 임상 연구자들은 몇 개의 종류로 다발성 경화증을 구분했다. 이 타입들은 원래 실험적 계획으로 이용하기 위한 목적이었지만, 종종 치료 선택의 가이드로 이용되어진다.
다발성 경화증의 유형
재발 완화형 다발성 경화증(Relapsing Remitting MS: RRMS)
증상이 악화(재발기)되고 완화(완화기)되는 현상이 반복적으로 나타나며, 재발하는 시기는 예측하기가 어렵다.
재발하는 동안 기존에 나타났던 증상들이 악화될 수 있고, 새로운 증상이 나타날 수도 있다. 그러나 완화되는 동안은 증상이 완전히 또는 부분적으로 사라진다.
이와 같이 재발기와 완화기는 뚜렷하게 구분되며, 계단식으로 진행된다.
다발성 경화증의 초기 진단의 약 70~75%가 이후에 재발완화 다발성경화증으로 분류되어진다.
2차 진행형 다발성 경화증(Secondary-Progressive MS: SPMS)
처음에는 재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)으로 시작되어 2차 진행형 다발성 경화증(SPMS)으로 진행된다.
재발되는 시기, 증상이 경감되는 시기, 안정되는 시기가 나타나며, 질병이 진행됨에 따라 신경기능도 점차적으로 상실하게 된다.
처음에 재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)으로 진단을 받은 환자 중, 10세 이전에 2차 진행형 다발성 경화증(SPMS)으로 진행되는 경우가 약 50%이상이고, 90% 정도가 25세 이전에 이 질환으로 진행된다.
원발성 진행형 다발성 경화증 (Primary Progressive MS: PPMS)
다발성 경화증 환자의 약 15%에게서 나타나며, 느리게 발현되고 서서히 악화된다.
완화기와 재발기는 뚜렷하게 구분되지 않으며, 진행 속도는 차이가 있으나 시간이 흐르면서 점차적으로 기능을 상실하게 된다.
진행성 재발형 다발성 경화증 (Progressive-Relapsing MS: PRMS)
다발성 경화증 환자의 약 6-10%에게서 나타나며, 꾸준하게 진행된다.
갑작스러운 재발이 일어난 후 완전히 회복되거나 부분적으로 회복될 수 있다.
재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)과는 달리 재발기와 재발기 사이에도 질병이 진행된다.
부위 별로 나타나는 증상을 살펴보면 다음과 같다.
눈
시신경염
눈에 불수의적인 리듬감 있는 움직임을 보이는 안구진탕증(Nystagmus)
시야가 혼탁해 지며, 드물기는 하지만 시력을 잃게 되는 경우도 있음
한 개의 사물이 둘로 보이거나 그림자가 생겨 이중으로 보이는 복시(Diplopia)
감각 및 운동마비 → 감각계 증상
무감각증
얼얼한 느낌
화끈거림
바늘로 찌르는 듯한 느낌
레르미테 증상(Lhermittes syndrome): 턱을 가슴에 갖다댈 때 등 아래로 치는 이상감각 → 운동장애 증상
편마비
양측 하지마비
사지마비
균형감각의 소실
불안정한 보행
현기증
진전(떨림: Tremor)
언어
말하는 속도가 느림
말더듬기
방광 & 장 → 방광
빈뇨(잦은 소변)
절박뇨 또는 절박요실금(urge incontinence)
잔뇨감(소변을 방금 보았음에도 불구하고 또 소변을 보고 싶은 느낌이 드는 것) → 장
변비
대변을 참지 못하는 대변실금
인지 & 감정
기억력 장애
우울증
단기 기억의 소실
집중력, 이해력, 판단력의 소실
질환이 진행이 되면 인지장애(Cognitive dysfunction)가 나타난다.
기타
우토프 징후(Uhthoff`s sign)1) : 체온이 높게 올라갈 경우에 저림(Numbness), 쇠약(Weakness), 시력 손상 등의 증상이 일시적으로 나타나며, 이러한 현상은 뜨거운 물로 목욕을 하거나 운동 후, 열이 난 후 발생할 수 있다.
연하곤란(Dysphagia): 음식이나 침을 삼키기가 힘들다.
http://cancerweb.ncl.ac.uk/cgi-bin/omd?query=Uhthoff%27s+sign&action=Search+OMD
시신경염, 레르미테 증상(등의 이상 감각), 특정한 복시, 우토프 징후(Uhthoff`s sign: 체온 상승과 함께 나타나는 신경 증상) 등의 증상이 있을 때에는 다발성 경화증을 의심해야 한다.
원인 (Causes)
자가면역, 유전적 요인, 바이러스 감염, 환경적 요소 등으로 인해 수초에 이상(탈수초화: Demyelination)이 생기는 것으로 알려져 있지만 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 발병기전을 설명하는 하나의 가설로 “분자모방설(Molecular mimicry)”이 있다. 분자모방설(Molecular mimicry)에 의하면 신체가 바이러스에 감염되면 면역 체계는 바이러스를 인식하고 공격한다. 그런데 우연히도 바이러스 일부분이 수초의 구성 분자와 모양이 비슷하여 정상 면역 체계가 수초를 바이러스로 인식하고 이를 파괴시키는 자가 면역 반응이 나타나 수초가 파괴될 것이라는 가설이 분자모방설이다. 이러한 수초 파괴 기전에는 유전적 소인도 영향을 미칠 것으로 추측하고 있다. 연구자들은 정상 면역 세포에 유해성이 없이 자가 면역 공격을 완화하는 면역 치료에 노력을 기울이고 있다. 탈수초화(말이집탈락: Demyelination)는 절연체 역할을 하는 수초가 소실된 것을 말하는 것이다. 신경 말단에서 수초가 소실되면 적절한 기능을 수행할 수 없고, 소실된 곳에 흉터가 형성(반흔형성: Scarring)되거나 “경화증(굳음증: Sclerosis)”이 나타나게 된다. “다발성 경화증(Multiple sclerosis)”이란 명칭은 이러한 상처 부위의 특징으로부터 유래되었다. 탈수초화가 되면 신경 자극이 신경을 따라 전달되는 속도가 정상보다 느려지게 되며, 상처가 회복되어 수초가 다시 형성된다고 할지라도 신경 말단의 반응 시간은 여전히 느리다. 하나 또는 그 이상의 다른 바이러스가 다발성 경화증의 병을 진행시키는 유발인자로 중요한 역할을 담당한다고 믿는 학자들도 있다. 예를 들어, 이 질환을 가진 사람의 혈청과 뇌척수액으로 한 실험실 연구에서, 특정 바이러스(단순 헤르페스; Herpes simplex, 홍역; Measles, 수두; Chickenpox[varicella], 엡스타인바(Epstein-Barr), 인플루엔자-C; influenza-C, 풍진; Rubella) 등에 대항하는 항체의 수가 증가되었음을 증명했다. 그러나 어떤 특정한 바이러스도 다발성 경화증을 가진 개인 사이에서 일관성 있게 격리되지 않았다. 다른 연구자들은 흔한 박테리아가 다발성 경화증의 발달에 기여할 수 있다고 제안한다. 한 연구에서, 다발성 경화증을 가진 37명의 뇌척수액(재발 완화형 또는 진행형)에서 보행성폐염(폐렴클라미디아; Chlamydia pneumoniae)을 유발하는 박테리아가 보였다. 대조적으로 연구의 대조군에서는(다발성 경화증이 아닌 다른 신경학적 질환을 가진 개인들) 박테리아가 오직 사례의 일부분에서 나타났고, 극히 소수의 대조군은 미생물에 대항한 항체가 발달되었다. 연구자들은 추가적인 연구는 박테리아가 실제적으로 특정한 감수성을 가진 개인에서 병의 발생을 유발하는 인자인지, 이 질병이 폐렴클라미디아 감염으로 더 질병에 걸리기 쉬운 경향이 있는 것인지 결정하는 것이 필요하다고 경고했다. 다발성 경화증을 가진 환자에게서 몇 개의 유전자의 상호작용에 의해 결정되어지는 질환의 유전적 감수성이 있다고 알려져 있다(Polygenic inheritance). 더불어 다른 유전적 이상 또는 기전이 병의 감수성의 결과로 작용할 것이다(Heterogeneity). 연구자들은 몇 개의 다른 유전자가 다발성 경화증과 연관되어 있을 것이라고 관련시키는데, 이것은 밀접하게 연관된 유전자(주조직적합체; MHC)를 포함한다. 연구자들은 특정 유전적으로 결정된 조직적합성 항원의 존재가 다발성 경화증을 가진 개인의 소인에 중요한 역할을 할 것이라 제안한다.
Polygenic(다유전자) 약간의 부가적인 기능을 갖는 서로 다른 유전자자리의 많은 유전자들에 의해서 결정되는 유전현상.
Heterogeneity(이질성) 두 개 이상의 서로 다른 유전자에서의 돌연변이에 의해 동일한 표현형을 나타내는 현상(대한의학유전학회. 임상유전학7판. e_public. 2008).
2001년 2월에 발표된(New England Journal of Medicine) 예방접종(Vaccination)과 다발성 경화증 사이의 연관성에 논문에서 어떤 관련 증거가 발견되지는 않았다.
진단 (Diagnosis)
일반적으로 증상의 악화와 완화 상태가 반복되면서 중추신경계에 2개 이상의 산재된 병소를 보이는 임상 증상 및 진찰 소견을 근거로 다양한 진단 검사를 통해 진단을 내릴 수 있다. 다발성 경화증의 진단에 주로 이용되는 검사는 자기공명영상(MRI), 뇌척수액 검사, 유발전위검사(Evoked potential)가 있다.
자기공명영상(MRI)
최근에 가장 가치 있는 검사로 여겨지는 것으로, 손상부위의 크기, 양, 분포를 보여줄 뿐만 아니라 병력을 알아 본 후 얻은 보충 근거와 신경학적 검사와 함께 다발성 경확증이라는 확진을 내리는데 아주 중요한 역할을 한다.
뇌 자기공명영상(brain MRI) :
다발성 경화증으로 확진된 서양 환자의 약 90%에서 다발성 백질 병소가 보인다.
시신경과 척수만 침범하는 다발성 경화증의 경우 동양인에게 주로 많으며 우리나라 사람들에게는 30-60%를 차지하는 형태로 뇌 자기공명영상결과는 정상으로 나올 수 있다. 그러나 척수자기공명영상 결과를 보면 척수 병변을 관찰 할 수 있으므로 동양인에서도 자기공명영상이 다발성 경화증의 진단에 유용하다.
뇌척수액 검사
요추천자를 통해 뇌척수액 검사를 한다.
요추천자: 국소마취를 한 뒤, 허리의 척추 부분에 주사바늘을 삽입해서 뇌척수액을 추출하는 방법이다.
검사 후 발생할 수 있는 두통을 예방하기 위하여 6-8시간 정도 평평하게 누워서 절대안정을 취해야 하며 머리를 높이지 않아야 한다. 그리고 수분섭취를 충분히 하는 것이 좋다.
검사 후 검사부위에 통증이 심해지는지, 출혈이 생기는지, 소변보는데 문제가 없는지 등에 대해 세심히 살펴봐야 하고, 만약 이러한 문제가 생기면 즉시 의사에게 보고하여 진찰을 받아야 한다.
발병 초기나 급성기에 있는 다발성 경화증 환자의 3분의 1에서 단핵구가증가되어 있으며, 특히 면역글로불린 G(Immunoglobuline G)가 상승되어 있음을 알 수 있다. 그러나 약 10%의 환자들은 뇌척수액에서 이상 증상을 찾을 수 없으므로 다른 검사 결과와 비교해야 하며 확진 검사로 이용할 수 없다.
다발성 경화증 환자의 약 40%에서 뇌척수액에서 단백질이 증가하며, 면역글로불린 G에 이상이 있을 경우 뇌척수액 단백질의 양과 비교하여 분석해야 한다.
시각/청각/체성감각 유발 전위검사
신경 자극이 신경을 따라 전송되는 속도를 측정하는 것으로 작은 전극봉을 머리에 두고 시각•청각• 지각 자극에 따라 반응하는 뇌파를 측정하는 것이다.
시각•청각•지각 중 가장 유용한 것은 시각유발전위검사(Visual Evoked Potentials: VEP)지만 요즘에는 자기공명영상을 주로 사용하므로 이러한 검사를 하는 횟수가 줄어들고 있는 추세이다.
다발성 경화증에서 시각유발전위검사를 하면 주로 신경 자극 전송 속도가 떨어져 있는 것을 발견할 수 있지만 신경근육계 질환 중 다발성 경화증에서만 떨어져 있는 것이 아니므로 다른 검사 결과와 임상 양상을 비교해야 한다.
산정특례 진단기준:
24시간 이상 지속되는 중추신경계 (대뇌, 소뇌, 뇌간, 시신경, 척수 등)의 신경학적 장애가 있으면서, 이에 부합되는 탈수초성 혹은 염증성 병변이 MRI나 CT에서 확인되고, 종양, 감염, 혈관질환 등의 다른 설명 가능한 질환이 배제되었을 때 상기 소견을 만족하면서,
상기 증상이 1개월 이상의 간격을 두고 1회 이상 재발한 경우이거나
상기 증상이 1년 이상 지속적으로 악화되는 경우이거나
상기 증상이 처음 발생한 경우에는, MRI에서 2개 또는 그 이상의 다발성경화증을 시사하는 병소가 관찰 될 때, 또는 특징적인 뇌척수액검사 소견을 보이거나 (IgG index 증가, CSF oligoclonal band 양성) VEP 소견을 보이는 경우.
진단방법: 영상검사, 임상진단
치료 (Treatment)
비록 다발성 경화증의 예방 또는 치료법이 알려지지 않았지만, 여러 가지 약제를 사용하여 증상을 경감시킬 수 있다. 현재 많이 사용되는 다발 경화증의 약제로는 스테로이드와 베타 인터페론이 있다. 재발되었을 경우에는 급성기 증상을 호전시키기 위해서 다량의 스테로이드를 정맥내로 투여한다.
베타세론(Betaseron(Interferon beta-1b)
움직일 수 있는 다발 경화증 환자에게 주로 사용되며, 증상이 재발하는 빈도를 감소시킨다. 이 약물은 이틀에 한번씩 피하주사 한다. 부작용으로 독감과 유사한 증상, 두통, 주사부위의 이상 반응 등이 나타난다.
최근에는 다발성 경화증 진단에 자기공명영상을 이용하면서 가능한 한 빨리 다발성 경화증을 초기에 진단할 수 있고, 진단이 되자마자 베타 인터페론이 투여되어야 한다는 주장이 우세하다. 한편 우리나라에서 흔하게 나타나는 시신경과 척수만을 침범한 형태의 다발성 경화증에서는 베타 인터페론의 효과가 아직 완전히 입증되지는 않았으나 일본의 연구에서는 효과가 있었다.
다발 경화증에서 나타나는 통증에 일반적인 진통제는 효과가 없다. 다발경화증의 통증은 두 가지로 나뉘는데 연축성(Spasmodic) 통증과 신경성(Neurogenic) 통증이 있다. 바클로펜(Baclofen) 등의 항연축제는 연축성 통증을 치료하는데 사용되며, 신경성 통증은 주로 테그레톨(Tegretolⓡ)이나 딜란틴(Dilantin)과 같은 항경련제와 다이아제팜(Diazepamⓡ)과 같은 항불안제로 치료한다.
물리 치료 또는 운동 프로그램(특히 수중 치료)들은 대부분의 환자에게서 유용하다.
나탈리주마브(Natalizumab; 타사브리Tysabri)는 2004년 11월 임상의 재발 빈도수를 줄이는 재발 형식의 다발성 경화증의 치료제로써 FDA에 의해 승인 받았다. 그러나 이 약은 합병증으로 생산이 중단되었다가 2006년 2월, FDA가 티사브리의 임상시험 재개를 허락하였고, 2006년 6월 FDA는 특별한 제한을 가지고 티사브리 재개 판매 신청서를 승인했다.
아보넥스(Avonex)는 다발성 경화증의 재발 완화형의 치료로 승인 받았고, 발병의 빈도를 줄일 것이다. 아보넥스는 바이러스 감염에 대항하여 효과적인 자연적으로 발생하는 단백질(인터페론 베타 1-a)의 유전적으로 재조합된 형태이다. 이것은 주단위로 주입하지만, 감기 증상과 같은 잠재적인 부작용을 가지고 있다.
레비프(Rebif) 또는 재조합 형 베타 인터페론은 인터페론 베타 1-a 이다. 이것은 재발 완화형 다발성 경화증의 치료제로 승인 받았다.
희귀 의약품 코팍손(COPAXONE; 글라티아머아세테이트 주입 Glatiramer acetate)은 합성 폴리펩타이드로, 재발 완화형 다발성 경화증의 치료제이다. 코팍손은 비 인터페론, 비 스테로이드 의약품으로, 이런 환자들에게서 공격 빈도를 감소시킨다. 매일 피하주사로 전달한다.
희귀 의약품 미톡산트론(Mitoxantrone; 노반트론)은 FDA에 의해 진행 또는 만성 다발성 경화증 여러 형태의 치료로 승인 받았다. 노바트론은 특정 타입의 암을 치료하기 위해 이전에 승인되었다. 다발성 경화증 임상시험에서, 이것은 재발 증상발현의 수를 감소시키는 것을 도왔고, 환자가 그들의 이동성을 더 오래 유지시키는 것을 도왔다. 이것은 항암제가 다발성 경화증의 치료로 승인 받은 첫 번째 사례이다.
노바트론으로 치료를 받은 일부 환자에서 매우 심각할 수 있는 심장 문제가 발생될 수도 있다. 심장병의 위험률은 용량이 축적될수록 증가하기 때문에 노바트론을 복용중인 환자들은 자세하게 관찰되어야 한다.
다양한 의료전문가(예: 신경과 전문의, 비뇨기과 전문의, 전신과 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 언어치료사, 영양사 등)로부터 치료, 증상에 대처하는 방법, 감정 조절에 대한 조언을 구할 수 있다.
감수 (Supervision)
경희대학교병원 신경과 윤성상 교수
연세대학교 의과대학 소아과학교실 이영목 교수 날짜: 2008. 08.
아주대병원 내분비대사내과 정 윤 석 교수 Update : 2010. 10.